Семинары и вебинары по психоанализу, разбор клинических случаев.

Несомненно, в подавляющем большинстве случаев оператуарное мышление не встречается ни у невротиков, ни у субъектов, достигших стадии объектных отношений на так называемом генитальном уровне, поскольку мышление, сопровождающее действие в этих двух случаях, всегда обладает иной значимостью — оно выходит за рамки простого соотнесения с чувственно воспринимаемой и актуальной реальностью.

Тем не менее, определённые диагностические сложности могут возникнуть в случае так называемого слабовыраженного обсессивного мышления. Мы видели, что оператуарное мышление не допускает дистанции по отношению к объекту: субъект поддерживает с ним лишь поверхностный контакт, и, по-видимому, ничего, кроме этого контакта, не существует — как мы уже сказали, субъект присутствует, но внутренне пуст. В обоих случаях речь идёт о псевдоовладении реальностью, но если пациент с неврозом навязчивости достигает этого путём активной манипуляции мыслями, насыщенными символическими или магическими значениями, то психосоматический пациент с оператуарным мышлением — посредством контроля над последовательностью действий. У него не возникает сомнений.

На вербальном уровне различие ещё более разительно: в обсессивном мышлении слова гиперинвестированы, они приобретают избыточную значимость, в то время как в оператуарном мышлении они, напротив, гипоинвестированы, лишь дублируют вещь или действие, практически устраняя дистанцию между означающим и означаемым. Наконец, отношение к темпоральности также существенно различается: мысль пациента с неврозом навязчивости уворачивается от действия, разворачиваясь до бесконечности во времени с размытыми границами; тогда как оператуарное мышление строго заключено в ограниченное временное поле, определяемое лишь идеей последовательности.

Пьер Марти и Мишель де М’Юзан «Оператуарное мышление», 1963. Перевод: Дарья Старая.

Андре Грин и Жан-Люк Донне в своей книге «L'Enfant de ça. Psychanalyse d'un entretien: la psychose blanche», которую можно перевести на русский язык как: «Дитя Оно. Психоанализ одного интервью: белый психоз», изданной в 1974 году, описали и обосновали свою концепцию белого психоза. Отмечу игру слов в названии книги: «L'Enfant de ça» можно перевести как «дитя (или ребенок) "этого"» – такую фразу и произносит сам пациент в интервью, которое легло в основу иллюстрации концепции, но «Ça» во французском языке обозначает также и «Оно» – инстанцию из второй топики Фрейда. Изучение белого психоза стало «пуповиной» клиники негатива и изучения пограничных состояний, которые Грин разрабатывал на протяжении всей своей научной деятельности.

Грин и Донне дают следующее определение белого психоза: это психоз без психоза. Белый психоз не является четко описываемым или легко поддающимся определению и представляет собой скорее комбинацию симптомов, сгруппированных в одно созвездие. Фактически это невидимая структура, редко чистая, всегда ниже или выше того, что пытается определить ее название. То есть она может легко сойти за более или менее невротическое депрессивное состояние или пограничное состояние. «Три-би-ангуляция» – это термин, созданный для описания эдипальной организации при белом психозе, которая формально остается триангулярной, но лишена своей половой, сексуальной составляющей. Родители распознаются не в различии своих полов и функций, а исходя из их качества, дуальности «хороший – плохой».

Анна Благова. «Белый психоз: по следам А. Грина и Ж.-Л. Донне»

Мишель де М'Юзан сформулировал концепцию (1) «подобного/одинакового» и (2) «идентичного», которые различаются с метапсихологической точки зрения. Игра с катушкой - образец "подобного" ["du même"] навязчивого повторения, которое привносит, в итоге, небольшую йоту отличия при каждом повторении, позволяющее, в конце концов, проработать отсутствие мамы и создать репрезентацию. Повторение «подобного» - игра с катушкой - устанавливает символизирующую связь и доставляет удовольствие. В итоге травматический опыт (отсутствие матери), повторяясь в виде игры с катушкой, перерабатывается путем создания репрезентации. Когда же Мишель де М’Юзан говорит о повторении идентичного – он говорит о принуждении к разрядке, которое испытывают отдельные люди из-за массы возбуждения. Таких людей он называет «рабами количества» и располагает их в одном ряду с тяжелыми первертами.

Жерар Швек приводит пример повторения идентичного – сновидения при травматическом неврозе.

В процессе компульсии (принуждения) к повторению повторяется идентичное восприятие спящим субъектом всего травматического материала (травматического груза). Это свидетельствует о том, что работа сновидения не произошла. Работа сновидения не справилась с трансформацией перцепции в репрезентации. Повторение сна у таких больных с травматическим неврозом является моделью травматического повторения по ту сторону принципа удовольствия без какого-либо символического значения. Во время такого сновидения этот травматический опыт возвращается в виде перцепций, никак не связанных с репрезентативной тканью. В этом случае переработка, трансформация возбуждения во влечения не происходит и это препятствует тому, что напряжение возбуждения получает разрядку в удовольствии.

Вывод следующий: у таких пациентов отсутствует достаточный опыт удовлетворения потребности, пережитого в контакте с объектом. В результате галлюцинаторное удовлетворение желания компрометируется и становится невозможным. Для того, чтобы галлюцинирование удалось - необходим материал для галлюцинирования. Поскольку его нет или недостаточно - преобладает компульсия повторения. Компульсия к повторению, находящаяся на стороне влечения смерти – по типу повторения идентичного по М. де М’Юзану.

Андре Грин: "Известно, что анализ начался с терапии неврозов, однако если мы будем внимательнее, то заметим, что Фройд интересовался и психозами. Его взгляды на психоз спорны. Его размышления связаны с его опытом, а он был лимитированным. Известно, что случай Шребера — это текст, а не клинический случай. Итак, мышление Фройда построено вокруг неврозов. До 2-й топики все были связаны его высказыванием: "невроз — это негатив перверзии".

После 1924 г Фройд пытался найти как разницу, так и связь между неврозом и психозом. Он пытался найти связь перверзии с психозом. Фетишизм и связь с психозом. Появились его размышления о пограничных состояниях, о смеси, миксе состояний, психотическом ядре, "частном безумии" — folie privée (хочу отметить, что "ч. б."— это не психоз).

Большинство аналитиков заняты отношениями мать-дитя как если бы дитя могло появиться без наличии у мамы мужа-отца ребенка. Вот вопрос третичности."

Пограничные состояния заставляют пересмотреть значимость метапсихологии, проистекающей из неврозов. Но, прежде чем заявить, что учение Фрейда устарело, следует подумать о том, не даёт ли нам пересмотр второй части его научного наследия, той, что была создана после рубежа 1920-х годов, ключевые предпосылки для создания теории психического функционирования этих структур и придания этой теории статуса референтной. Вместе с тем, мы не должны забывать и о вкладе учёных, работавших после Фрейда, идеи которых, пожалуй, даже обогатились бы за счёт этого дополнительного размышления о работах Фрейда. Второй вопрос затрагивает клинические и технические аспекты: выделение некоей модели на основании пограничных состояний могло бы послужить фундаментом для теории техники и даже для пересмотра психоаналитического лечения во всей его совокупности. Проведение лечения с использованием накопленного опыта могло бы, за счёт этого исследования, вывести дело из тех тупиковых ситуаций, упоминание о которых мы встречаем в литературе по психоанализу. Слишком часто поиск новых путей приводит либо к исключению таких случаев из опыта анализа, когда их отдают на откуп психотерапии, всё более и более далёкой от «классического психоаналитического лечения», либо к использованию технических вариаций, которые предлагают, более или менее открыто, отказаться от самого нерва в анализе трансфера – от интерпретации. Всё это для того, заменить её контр-трансферентными подходами, которые нередко означают отступление от акта анализа. Здесь перед нами встаёт вопрос о кадре, который возник вместе с пограничными состояниями тридцать лет тому назад. Он появился на базе проблемы местного значения, но очень скоро стало понятно, что именно он составляет весь вопрос анализа, доказательство возможности обновления, которую скрывают в себе эти случаи, воспринимаемые как сложные. Но разве бывают несложные случаи?

"В одной статье, насколько сложной, настолько и проливающей свет, Дональд Мелтцер, после повторного прочтения концептов Биона, и после того, как он выступил против «неприятия» психической реальности, и перечислил все капканы избытка проективной идентификации, заключил:
«...но некоторые влюбляются. Они влюбляются в человека, или в идею, или в мечту, и вновь обретают смысл психической реальности, индивидуальности, становления ребёнком для мира неслыханной красоты и таинственности. Можно ли назвать удачным психоанализ, который не заставляет возродиться этот первичный смысл наивности и невинности»?
По моему опыту клиники и по теории, которая является моей в течение годов, разделение контр-трансфер/проективная идентификация оказывается вызовом для мышления. Принять данный вызов значит для нас изучить целый век психоанализа, и учитывать для данной презентации несколько концептов с целью иллюстрации функционирования психоаналитика на сеансе. Пересмотр психоаналитической теории и практики привело меня к тому, чтобы искать ответ в смысле динамики между Эросом и Танатосом, как в клинике, так и в жизни. Её сложность отражается в комплексном взаимодействии между движениями жизни и смерти, в компульсивном побуждении к повторению, в постоянном изменении, в искушении влечений разрушения… Будучи всё ещё уверенной в силе проявления во время сеанса влечений смерти, как то, компульсия к повторению, негативный трансфер, я оказываю то же доверие, что и в начале моей жизни в качестве психоаналитика, многогранной работе влечений жизни.
Среди внедрённых механизмов с целью того, чтобы сделать возможным данное взаимодействие, проективная идентификация со стороны пациента и интроективная идентификация со стороны психоаналитика привлекли к себе внимание психоаналитиков, начиная с 1946 года.
По-моему, с точки зрения этого взаимодействия, влечения жизни/влечения смерти и механизмов защиты, приведённых выше, контр-трансфер является уникальным моментом встречи между психоаналитиком и его пациентом – моментом, который благоприятствует или мешает «психическому росту» (Бион)."

  Преждевременное развитие Я - это преобладание влечения к самосохранения в ущерб развитию психосексуальных влечений.

В раннем опыте такой младенец не был достаточно инвестирован объектным либидо, объектными отношениями, не было достаточной детоксикации (выражаясь словами Биона: младенец был затоплен протоэмоциями, которые не альфатизировались матерью). В некоторых случаях объект может быть травматическим для младенца и он делает все так, чтобы обходиться без объекта.

Пример Ж.-К. Эльбеза: (пациентка рассказала о своих детских воспоминаниях) В возрасте 4 лет, когда она просыпалась утром, оставалась одна, т.к. родители уходили на работу. Она сама одевалась, завтракала и уходила в детский сад. Такой взрослый в будущем не способен жить в зависимости от объектных инвестиций, это невыносимо для него. По словам Мишеля Фена первичный и вторичный нарциссизм в таком случае не был завершен, потому что он не был развит в аффективных объектных отношениях. При этом присутствует гиперактивность, все нужно делать самому, нельзя ни на кого полагаться, очень сложно выстраивать отношения и уж тем более завести ребенка. Отсюда развивается фаллический нарциссизм, когда все нужно делать идеально самому, а если ты не делаешь так, то это открывает пропасть в отчаяние.

vk Elena Terekhova

  Жан Клод Эльбез представлял случай пациентки с генетической формой заболевания. Он выбрал эту пациентку, потому что ее болезнь существовала до ее рождения.

Генетическое заболевание – это то, с чем человек уже рождается, и потому встает вопрос, можем ли мы говорить о прогрессирующей дезорганизации в случае такой болезни, является ли теория парижской школы психосоматики валидной в подобных случаях.

Если говорить о моменте запуска этой болезни, то нет. Это генетическая болезнь. Но что касается развития болезни, ее эволюции, наблюдения за этой болезнью, то говорим – да, психосоматическая теория будет полезна.

В модели аннигилирующей матери Жан Клод Эльбез ставит вопрос не о дефицитарности первичного объекта, как таковой, не о материнской дефицитарности, а о процессе «инкорпорирования ребенком деструктивности первичного объекта». Т.е. когда вся психика ребенка направляется на защиту первичного объекта, самоликвидируя, уничтожая себя, он как бы вбирает в себя материнскую деструктивность.

«Вместо того, чтобы атаковать объект, мы присутствуем при самоликвидации Я, как решении проблемы фундаментальной насильственности, связанной с первичным отношением к объекту. Решением может быть ложное сэлф, решением может быть аннигиляция Я, одна из форм которой способна зайти так далеко, что поставит под угрозу сому». Когда мать несет в себе не сексуальный груз, как в «цензуре любовницы», а смертоносную насильственность».

tg La psychosomatique. Интроекция психосоматики

  Понятие окружения (объекты, которые окружают ребёнка) является эссенциальным, основным, когда речь идёт о травматизме и когда речь идёт о психосоматике.

  Если ребенок столкнётся с дефектами адаптации (по отношению к его потребностям), с недостаточной способностью адаптироваться со стороны своей матери, тогда ребёнок будет зажат или захвачен реальностью. Без медиации, без посредничества матери он столкнется с тем, что произведёт внутри него разрыв непрерывности существования. Он будет захвачен возбуждением  и это приведёт к поражениям его нарциссизма и его Я. Это один из факторов, обуславливающих появление первичного травматизма, который в будущем может привести к психосоматической дезорганизации.

  Недостаточность объекта – это то, с чем мы часто встречаемся в психосоматике, также мы имеем дело с недостаточностью окружения. Это приводит к тому, что развивается, возможно, невроз характера с плохой ментализацией или невроз поведения. И эти неврозы выстилают ложе будущей соматизации. П. Марти считал, что недостаточность материнской функции приводит к тому, что недостаточно развивается предсознательное, недостаточно развивается ментализация и это эссенциальные, самые важные моменты, которые ведут к психосоматической дезорганизации. Жан Клод Эльбез

tg Заметки по психоанализу

С какими загадками и парадоксами встречается психосоматик в своей работе?

К теме загадки, загадочности не раз подходил и Фрейд. Так, например, он писал о том, что «Первая проблема, с которой ребенок сталкивается в истории своего развития, — это не вопрос о различии полов, а загадка происхождения детей». В «Экономической проблеме мазохизма» Фрейд пишет, что мазохизм «загадочен». В самом деле, если принцип удовольствия управляет психической жизнью и жизнью влечений, то мазохизм остается непонятным феноменом.

В своей статье «Загадки и парадоксы в работе психосоматика» Мариля Айзенштайн размышляет об этом.

Одно из старейших значений слова «загадка» в переводе с греческого языка - это «обходной путь», то есть то, что нелегко увидеть.

Что же это за «обходной путь»? Что нелегко увидеть?

Пьер Марти впервые заговорил об этом в своей работе «Нарциссические трудности наблюдателя, столкнувшегося с психосоматической проблемой», где он писал о пациенте с головной болью.

Секретарь АСПП Людмила В. Короткова

Как пишет Жак Пресс, в статье, которую мы будем разбирать, у каждого человека есть возможность воспользоваться и психическим, и поведенческим, и соматическим регистром, в зависимости от своего психического функционирования на конкретный момент. Кроме этого, у каждого человека есть свои, предпочтительные формы реагирования. К примеру, у пациента Андре это были судорожные припадки. С их помощью он получал мгновенную разрядку. Так вот, предпочтительные формы реагирования: хорошо бы их не трогать и сохранять.

Одиночество как эхо первой утраты и травматического разрыва;

его связь с нарциссической уязвимостью и дефицитом объекта;

одиночество как пространство творчества, свободы и внутреннего диалога.

Мы обратимся к идеям Фрейда, Винникотта, Биона, Андре Грина и Жулии Кристевой, чтобы понять: является ли одиночество нашей судьбой — или нашим выбором.

В статье «Конструкция в анализе» (1937) Фройд пишет: «анализ представляет собой две совершенно отдельные пьесы; они играются на двух отдельных сценах и касаются двух персонажей, каждому из которых определена своя, особая роль». Аналитику, как одному из этих персонажей, предстоит проделать большую работу по репрезентированию того, что в психике пациента осталось нерепрезентируемым, трансформировать психическое сырье в психическое рабочее. Такая работа становится возможной благодаря контртрансферу. Этот процесс становится ведущим в аналитических отношениях не-невротических пациентов. Поэтому от должной концептуализации и понимания того, что есть контртрансфер зависит во многом профессионализм терапевта.

Объяснения симптомов, которые находят порой сами пациенты ничего не раскрывают, а наоборот, нередко скрывают, и, более того, баррикадируют путь к месту (бсз), где могут находиться причины. Поверхностные, сознательные экспликации пациентов сужают горизонт исследования. В качестве примера Р. Руссийон приводит пример Шарко, который однажды приказал пациентке в состоянии гипноза открыть зонт. Он спросил ее, зачем она это сделала во время гипноза и после, она ответила: "я хотела проверить, работает ли зонт", "рассмотреть его, посмотреть красив ли он". Такие рационализации не навели ее ни на какие мысли, она даже не попыталась задуматься о настоящей причине. А правда и причина в том, что она получила такой приказ.

Креативность связана с ассоциативностью. Представители нейронаук уже доказали ассоциативное устройство психики. Чем больше нейронных связей, чем больше ассоциаций, тем легче мы справляемся с нашей жизнью и тем более креативными мы становимся. "Пси должен быть креативным, но сначала он должен хорошо овладеть азами работы, памятуя, что без соблюдения кадра никакая аналитическая работа невозможна" (Р. Руссийон)

- Почему аналитик не даёт объяснений-разъяснений? Потому, что аналитики не работают с реальностью. А все экспликации относятся лишь к сознательной части и хоть они и могут дать временное облегчение, ничего не меняют в психическом функционировании пациента.

- Поль Израэль: "Большинство французских аналитиков считает, что смена кадра является перверсией". Есть некоторые нюансы, мы о них поговорим.

- Что происходит, если аналитик задает вопросы пациенту? Он заставляет его говорить о том, о чем пациент не хочет. А он не хочет, потому, что не может. Это может привести к ретравматизации. Аналитик может задавать вопросы себе, говоря примерно следущее: "слушая Вас, я задаю себе вопрос..."

- Чем вредна говорливость аналитика на сеансах? В частности, тем, что она смещает вектор мышления пациента, нарушает его ассоциативность. Как правило, это связано с тревогой аналитика.