Психоаналитическая психосоматика.

Нерегулярное функционирование психаппарата каждого человека.

Ни один человек не обладает полностью интегрированным псих. аппаратом. Психаппарат каждого из нас состоит из различных (оператуарных, психотических, травматических) частей с плавающей, нестабильной интеграцией в каждый отрезок времени.

Катрин Пара, Пьер Марти указывают на особенности работы с пациентами с психосоматическим функционированием. К примеру, долго уважается идеализация ( о ней не говорим) и не работаем с ней. Они подчеркивают, что такая тактика в работе с другими пациентами была бы неверной и токсической. Идеализация аналитика позволяет таким пациентам (с ПСФ) выдерживать собственный дефицитарный нарциссизм. Мы также не интерпретируем эротический перенос, разве что лишь в особо выраженных случаях.

Фундаментальное правильно формулируется таким пациентам скорее как возможность, а не как императив. Очень важно сохранение нейтральности.

Важно приучить пациентов создавать связи между своими аффектами и мыслями, между своим настоящим и своим прошлым и проектами о будущем. Работа по связыванию находится на первом плане, она самая важная в работе с такими пациентами. Задача аналитика состоит в том, чтобы пациент заинтересовался собственным психическим функционированием, обогащая и расширяя свое предсознательное.

Техника работы с пациентами с ПСФ нацелена на бережное отношение и сохранение соматического симптома (который является объектом для пациентов с ПСФ), она основана на работе по связыванию. Интерпретативная техника в психосоматике неэффективна и вредна. При интерпретации происходит деконструкция невротической части пациента (К. Болас, Ж. Швек) и тогда на передний план выходит травматическая часть. И вместо мышления (психический путь) она включит навязчивое повторение (поведенческий путь).

Сырые сновидения не интерпретируются. Идеализация, эротический перенос не интерпретируются. Латеральные переносы не интерпретируются (как в работе с невротиками) как сопротивление анализу.

Психе и сома – сообщающиеся сосуды (Жак Андре). Чем здоровее и активнее психе, тем защищеннее тело.

Восприятие (работа всех органов чувств, система восприятие-сознание) и репрезентация (работа психического аппарата, предсознание).

Соматизация – примитивный, доречевой способ выражения и коммуникации (Джойс МакДугалл), «когда пока еще разделенные между собой психе-сома вынуждены взывать к другому через анорексию , мерицизм, колит, колику, экзему, астму…”

Прелюдия (К. Смаджа) соматизации. Феномен стирания психической продукции. Понятие негативной [снижение (пример: пониженное настроение, замедленные речь, движения - депрессивная триада), вплоть до полного стирания функции - абулия, апатия] и позитивной [повышение функций (пример - маниакальная триада: повышенное настроение, ускоренные речь/мышление, движения) вплоть до появления нео-продукции в виде галлюцинаций, бреда] психосимптоматики.

Читать далее >> Некоторые психосоматические концепции

Самоуспокоительные процедуры замещают повторением недостаточность галлюцинаторного удовлетворения, повторение не приводит никогда к разрядке в удовольствии [т. е. если разрядка и происходит, удовольствия при этом нет].

Они вообще не стремятся к удовольствию и являются всего лишь субститутами эрогенного мазохизма и аутоэротизма. Травма повторяется поведением, которое является повторением перцептивной реальности и в то же время сама травма избегается отрицанием необходимости помощи объекта, поскольку последний переживается как не способный приносить удовлетворение; кроме того и поэтому объект был интериоризирован как объект, уничтожающий субъект.

Одновременно отрицается как то, что этот объект может отсутствовать, так и чувство нужды в нем и его внутренней нехватки. Я полагаю что мы находим в повторении и в избегании самоуспокоительного поведения два вида фиксации на травме, описанных в работе "Моисей и монотеизм."

Повторение может, безусловно, способствовать появлению психической связи, как в аутоэротический действиях, но так как здесь преобладает тенденция к аннулированию этой связи, [повторение] стремиться в основном лишь к снижению возбуждения с помощью пути самоуспокоительных процедур (СП).

Избегание, безусловно, может стать разновидностью объектных отношений, являясь составной частью защитной фонической системы, если зрелость психического аппарата позволяет этой системе появиться, но здесь, наоборот, это приводит к дезобьектализации, потому что преобладает стремление к развязыванию связей. Оставаясь префобическим [так и не развиваясь до фобического уровня] это избегание является антипсихическим. Оно противится работе по формированию репрезентаций.

Господин Х… безусловно был таким ребенком. Уже будучи взрослым и лежа на кушетке, он спрашивает себя о том, какими же были причины, из-за которых уже с самого раннего возраста он отказывался от всего того, что предлагала ему его мать. Возможно потому, что этого было слишком мало, говорит он себе сейчас, или может быть потому, что этого было слишком много… Он старается ассоциировать, и тогда образуются связи: поведение переоценивается в контексте Эдипова конфликта (желание обладать ею целиком, слишком сильное желание), и в контексте защиты от страха кастрации. Наряду с этим, у господина Х всплывают еще и другие травмирующие воспоминания, сразу о двух разных событиях, произошедших очень быстро одно за другим когда ему было около четырех лет: сначала об общем наркозе, которому он подвергся, с применением маски, а затем о том, как его толкнули в воду, когда он не умел плавать.

Впоследствии у него развился страх анестезии, запаха эфира, падений в пустоту, падения, которые постоянно снились ему в кошмарах. У него также сформировалось поведение, которое можно было бы рассматривать как контринвестицию, когда он ныряет с большой высоты в воду, а затем плывет под водой, задерживая дыхание, и таким образом он ведет себя до изнеможения. Такое свое поведение он называет «расслаблением». Он хочет получить в результате этой деятельности господство над тем, что могло его так сильно напугать в то далекое время. Но ни фобии, ни проводимые им контринвестиции, не дали ему достаточно средств для того, чтобы хоть немного связать травмирующее возбуждение. Поэтому вот уже тридцать лет как он прыгает в пустоту и плывет, задержав дыхание, каждый день, и, по возможности, в одиночку. Таким образом он повторяет погружение в бессознательное с маской под общим наркозом и сцену, когда его толкнули в воду. Но, как говорит он сам, для него особенно важно успокоиться, то есть истощиться, как и повторить свой травматический опыт, чтобы попробовать совладать с ним, раз, еще раз, и еще раз, и так каждый день. Он, кстати, достиг высокого уровня владения своим телом в пустоте и в воде, но, по-видимому, ему все равно этого недостаточно.

Но так ли уж они новы на самом деле? Мы видели, что авторы постулируют неразрывную связь с ноной дисциплиной, с психоанализом. Эта связь еще раз уточняется через несколько строк: «Она (новая дисциплина) приобретает оригинальность через революционное введение понятия бессознательного. Сначала это понятие вводится через множество своих ментальных проявлений; тем не менее на чисто соматическом уровне, сюда подмешивается гениальное Фройдовское открытие Оно - инстанции, укорененной в биологическом субстрате». Если мы вслед за авторами книги утверждаем, что Оно является тем местом, где влечение к жизни и влечение к смерти связываются и развязываются внутри подвижной и неистовой энергии, то это означает, что мы оперируем здесь в теоретических рамках, хорошо обоснованных и соблюдающих дух и букву Фройдовской концепции. Понимаемый таким образом ноный подход к психосоматическому факту, к которому подводят нас авторы «Психосоматического исследования», более похож на повторное открытие, чем на первооткрытие. Если попытаться интерпретировать это движение мысли с психоаналитической точки зрения, то надо вспомнить о мета психологии восприятия. Еще со времен Фройда известно, что воспринятый объект является не открытием нового, находкой, а открытием по мнестическим следам ранее галлюцинированного объекта. Из этого мы должны заключить, что авторы «Психосоматического исследования», изучая психосоматические факты, вновь открыли психоанализ, поскольку к своему предмету они применяли опыт психоанализа. Эта научная траектория вплоть до сегодняшнего дня представляет собой единственно возможную, на мой взгляд, модель для психосоматических исследований.

Вернемся к нити нашего повествования. Мы отмечали, что П. Марти и М. Фэн попытались определить новую концептуальную референцию, интегрируя различные уровни конфликтов психосоматических больных. Эта новая референция является реляционной. Мы придали ей статус новой руководящей идеи в подходе к психосоматическому факту. Далее оставалось лишь найти новый метод исследования, который был бы созвучен этой новой идее. Таким образом, анамнестический сбор информации, психологический по своей природе, канул в прошлое, уступив место настоящему психоаналитическому исследованию. «Исходная установка, помогающая исследователю понять цели, способы и технику своего обследования, тесно связана с психоаналитической теорией и практикой. Однако присутствие соматической симптоматологии навязывает важные поправки, предназначенные для раскрытия ее связи с личностными характеристиками. Все элементы, необходимые для познания этой связи, могут быть в действительности отобраны и использованы лишь при помощи отношения врач-больной». Так авторы определили предлагаемый ими метод психосоматического исследования. В работе «Критическое вступление в психосоматическое исследование» М. де М'Юзан и К. Давид оправдывают выбор данного метода, доказывая, что это единственный способ, который может позволить обнаружить психосоматическое нечто. «Успех этого поиска возможен лишь через развитие значимых объектных отношений и через обнаружение в рамках этих отношений тех „психосоматических узлов", которые являются истинной целью исследования». Применение данного метода психоаналитического исследования больных с соматическими заболеваниями не ставит своей задачей выявить или опровергнуть конфликтную проблематику, установленную предыдущими исследованиями; то, что оно выявляет, является другим объектом для изучения. Этот объект создается по ходу использования данного метода. Следовательно, новая руководящая идея, новый метод исследования и новый объект изучения тесно взаимосвязаны и зависимы друг от друга.

Мы должны быть очень внимательны к изменениям, происходящим в процессе психосоматического исследования. Вновь утвердившись на утерянной на какое-то время почве психоаналитической теории и практики, авторы «Психосоматического исследования» пытаются обосновать открытие новой клиники, формирующей предмет новой дисциплины - психосоматики. Не отбрасывая формально старую клинику, касающуюся психосоматических синдромов и болезней, они подчеркивают свой радикальный разрыв с ней. «Это значит, - пишут они,- что данная работа вовсе не имеет в качестве объекта изучение той или иной соматической болезни и уж тем более она вовсе не ставит себе целью составить какое-то, пусть даже фрагментарное, ее описание. Мы не избегаем систематического изучения больших классических синдромов, а всего лишь предлагаем по-новому представить больных, расположив их особым образом: речь идет о создании основ нового исследования».

Чтобы создать новую клинику, недостаточно только лишь использовать новый метод исследования. Надо отказаться также от старых семиологических схем и от применявшихся ранее нозологических критериев. Чтобы создать новую клинику, следует продвигаться в неизвестность, обладая единственным точным инструментом, единственным компасом, а именно опытом психоанализа. Проектом новой школы психосоматики является выявление с помощью нового метода исследования новых форм личности, или, точнее, как пишут ее создатели, «форм жизни, которые, сколь бы распространенными они ни были, какими бы банальными они ни казались, тем не менее остаются мало изученными, мало разведанными, несмотря на интерес, который они пробуждают у людей». Ясно видно, что этот проект ведет к открытию оператуарного мышления. После сделанного исторического поворота, психосоматическое исследование вновь обрело условия для настоящего творчества. Именно, повторим это еще раз, связав свою судьбу с судьбой психоанализа, оно смогло осуществить этот поворот. Оператуарное мышление всегда находилось перед глазами наблюдателей, но у них не хватило сообразительности, чтобы его увидеть. На самом деле, чтобы охватить его умом, чтобы идентифицировать его, надо было с ним столкнуться лоб в лоб, проникнуться им. Следовало вступить в отношение с оператуарным пациентом. Метод психосоматического исследования необходимо было заново дополнить центральным элементом психоаналитической техники - позабытым переносом - даже если в работе с психосоматическими пациентами перенос можно было распознавать лишь как пустоту или в негативе.

Первое первичное интервью (ПИ).

Зайдя в комнату ожидания, Смаджа никого не обнаружил. Регина быстрой, логорреической речью, непринужденно болтала в секретарской комнате с секретарем. Войдя в комнату для сеансов Р. так же непринужденно и быстро заговорила с аналитиком, как будто продолжая разговор с секретарем. Она говорила так, словно между этими двумя людьми не было никакой разницы. Р. легко и сразу сменила одного собеседника на другого без смущения, не изменив ни тона, ни тембра голоса, ни его скорость "Похоже, работа по дифференциации ускользнула от нее".

У Р. был замученный и уставший вид, он сильно контрастировал с ее бойкой, логореической речью. Сев на край кресла, Р. уменьшила тем самым расстояние между ней и аналитиком и заявила, что у нее рассеянный склероз, психиатр считает, что у нее депрессия и назначил ей антидепрессанты, но она их принимает нерегулярно, так как не согласна с диагнозом психиатра. Говорит, что не чувствует себя подавленной, а, наоборот, достаточно активна.

"У меня нет черных мыслей и как Вы могли заметить, я в хорошей форме и хорошо работаю. И я не понимаю, почему психиатр настаивает на депрессию и на лекарствах. Более того, после того, как я узнала о том, что у меня р. склероз, я чувствую себя намного лучше".

В этом отрывке мы видим отрицание депрессии и маниакальные защиты от нее, а также психосоматический парадокс, подобный описанному Фрицем Цорном в своей книге "Марс" (1976).

Второе первичное интервью.

На 2-м ПИ Регина показалась Клоду Смадже менее маниакальной и подавленной, тревожной.

Р: "Сколько я себя помню, я всегда была самостоятельной. Меня бесит зависимость от других"

К. С.: Вас бесит?

Р.: Да, например, сегодня, когда коллега с работы вызвалась провести меня в ИПСО, потому, что ей показалось, что я не оч хор себя чувствую. Да, она любезна, но зачем мне это, мне не нравится быть обузой. (Затем Р. говорит о родителях, что они были учителями, но она никогда не допускала, чтобы они ей помогали делать домашние задания).

Р.: Я сама делала уборку, сама себе всё стирала и даже когда мне нужно было что-то, я сама зарабатывала и покупала себе необходимое. И я вовсе не робкая. У меня всегда были друзья.

К.С.: А с парнями?

Р.: С ними то же самое. Каждый раз, когда я хотела парня, я его добивалась и каждый раз, когда мне хотелось его бросить, я его бросала. (Тем же голосом Р. говорит о любовных отношениях, о подружках, об учебе. Никакого намека на стыдливость, неловкость, никакой истерической драматизации).

На 2-м ПИ она принесла сон, который рассказала в конце. Она была у бабушки и ждала очереди, чтобы войти к ней в комнату и поговорить.

Р.: В ее комнате были серые удобные кресла.

К. С.: Как здесь?

Р.: (громко смеется) Я сложная, да?

Взаимозаменяемость объектов (случай Регины).

Из вебинара Л. И. Фусу по психоаналитической психосоматике 2 сентября 2020 г