Л. И. Фусу "Продромы как лиминальное состояние: от здоровья к болезни"
© 2019 Фусу Лариса Ивановна кандидат медицинских наук, ректор института психологии и психоанализа на Чистых прудах.
Взаимодействия, взаимоотношения души и тела волновали умы философов и врачей во все времена. Это привело к появлению отдельного направления - психосоматики. В настоящее время выделяется два основных психосоматических течения - дуальная психосоматическая медицина и монистичесхая психоаналитическая психосоматика. Заболевания с точки зрения психосоматической медицины "снимаются как следствие нарушенных отношений между душой и телом. Термин психоаналитическая психосоматика намерено пишется слитно, указывая на монистические философские воззрения, при которых человек воспринимается как психосоматическая единица.
При таком подходе считается, что хорошо функционирующая психика спасает от соматических болезней. Соматизации появляются в результате нарушенных функций психического аппарата. Некоторые современные философы, такие, как Смирнов Г. пошли еще дальше размышлений об единстве и предположили наличие некоей Эросе, влечении к жизни. Любопытно, что мысль Смирнова Г. соззучна размышлениям современных психоаналитиков (А. Грин, К. Смаджа), считающих, что без либидинальных мате-ринских инвестиций душа может так и не родиться: «психический аппарат младенца может родиться только из материнского психического аппарата/души» (А. Грин). Как и тело. Изначально мы состоим из сомы - набора органов и тканей, только благодаря влиянию третьей силы - Эроса, в виде ли-бидинальных материнских инвестиций сома превращается в тело.
Болезни не появляются внезапно, им предшествуют продромы. Продромы представляют собой физиологическое измерение лиминальности как промежуточного, пограничного состояния между здоровьем и болезнью. Не всегда продромальный период помогает в доморбидной диагностике болезни, но он, как правило, привлекает внимание к самому факту скорого начала болезненного состояния. Одной из важнейших характеристик продромов является необходимость его определения как состояния лиминального, не-окончательного, промежуточного, переходного: принципиально важно отличать процесс от результата, пограничность от момента переступания за границу.
Продромальная стадия психического заболевания - это серьезная параллель к пограничным состояниям в человеческой жизни и здесь, и там ранняя диагностика может помочь с прохождением данного сценария по самому смягченному варианту.
Диагностика социального «заболевания» в продромальной стадии может помочь пережить кризис в его легкой форме. Философия тесно переплетена с медициной с древних времен; естественная синкретичность человеческого мышления приводит к тому, что физиологическая сторона человека, его телесность, а еще точнее - соматичность в той или иной мере остаётся предметом внимания и интереса философии.
Вопрос о связи тела и духа остается важным для нашего мышления, какой абстрактной не казалась бы философия.
Недаром «философским камнем» называлась субстанция, которая, по легенде, дарила бессмертие: единство телесного здоровья и усилий духа всегда волновало человечество. Некоторые современные философы, такие, как Смирнов Г. пошли еще дальше размышлений об единстве этих двух категорий -души и тела и предположили наличие некоей третьей силы, объединяющей эти две: «отвечая на извечный вопрос материалистов и идеалистов - что первично, материя или сознание, то есть душа или тело хочется ответить, что наверное, ни одна из этих категорий. Первично некое начало, которое переплетает их, делая неразрывным целым» - (идёт ли речь о Святом Духе, отводящий нас к таинственной троице? Или же речь идет о либидо, Эросе, влечении к жизни?). Любопытно, что мысль Смирнова Г. созвучна размышлениям современных психоаналитиков (А. Грин, К. Смаджа), считающими, что без третьей силы в виде либидинальных материнских инвестиций душа может так и не родиться: «психический аппарат младенца может родиться только с помощью материнского психического аппарата/души» (А. Грин). Как и тело. Изначально мы состоим из сомы - набора органов и тканей, функционирующих неслажено, порой хаотично, - это одно из объяснений причин смерти младенцев в раннем периоде после родов (первые часы, дни), этим же часто объясняется и ранняя детская смертность (первые дни - недели). Без достаточных либидинальных материнских инвестиций сома так и не становится телом, а тело так и не объединяется с душой и последней остается лишь покинуть сому, так и не ставшей телом.
В настоящее время выделяется два основных течения - психо-соматическая медицина (термин пишется через дефис не случайно, тем самым подчеркивается дуальное отношение) и психоаналитическая психосоматика. Заболевания с точки зрения психо-соматической медицины понимаются как следствие нарушенных отношений между душой и телом. Термин психоаналитическая психосоматика намерено пишется слитно, указывая тем самым на монистические философские воззрения, при которых человек воспринимается как психосоматическая единица. При таком подходе считается, что хорошо функционирующая психика спасает от соматических болезней.
Социальная философия вынужденно телесна: она работает с социальным телом, которое в своей онтологической основе весьма близко отдельному, индивидуальному телу: оно поддерживает свою идентичность, свои границы, оно способно расти, размножаться, заболевать, выздоравливать, умирать.
Основатель медицины и научной этики, Великий Гиппократ видел в болезни влияние естественных причин; факторами здоровья он считал правильный, умеренный образ жизни, занятия спортом, гармонию между человеком и природой. Поскольку болезнь всегда присутствовала в обществе в той или иной мере, она рассматривалась в античности как особенное состояние, но -естественное. Вместе с тем античность была достаточно категорична в плане естественного отбора: люди с врожденными или приобретенными уродствами, калеки считались недостойными объектами социальной заботы, этот взгляд мы встречаем и в концепции идеального государства Платона, и в записях Аристотеля.
Попытки повторить и возродить это отношение в новой философии предпринял Ницше, говоривший: «Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер, после того как потерян смысл жизни, право на жизнь должно бы вызвать глубокое презрение общества» [цит. по: Волкова, 2009, 98]. Личная судьба самого Ницше, однако, кажется горькой иронией над его радикальными взглядами о болезни и здоровье.
Понятие о здоровье и болезни в традиционной культуре связано с космогоническими представлениями о человеке и его месте в мире. На Руси понятие «здравие» считалось книжным, соотносилось с византийской культурой и характеризовалось как отсутствие болезни [Рагимова, Лысенко, 2014, 27].
Новое отношение к медицине назревало начиная со Средних веков, когда врачи нередко проявляли себя непрофессионалами, а эпидемии скашивали население.
Одним из первых философов Нового времени, который участвовал в разработке «медицинского взгляда», стал Рене Декарт. Для Декарта медицина являла сущностное единство с философией, медицина «виделась ему одной из главных функций философии, которая, как это ни парадоксально, сводилась к сохранению здоровья или даже продлению жизни» [Фокин, 2018, 383].
В современной социальной философии проблема болезни, больных и их места в мире занимает немалое место. Т. Парсонс считал болезнь видом отклонения, наряду с преступностью и безумием: это, по его мнению, разрушительная для общества сила, которая не только не обеспечивает обществу процветания, но и не дает его здоровым членам в полной мере заниматься производством.
Эти идеи поддерживает М.Фуко, отмечая: «Больной, безусловно, не способен работать, но если он помещен в больницу, это становится для общества двойной нагрузкой: призрение, которое он получает, предназначается лишь для него, а его оставленная семья оказывается, в свою очередь, в нищете и болезни» [цит. по: Волкова, 2009, 101].
В современной трактовке болезни Ж.Бодрийяр, отмечает, что болезнь опасна как социальный статус - не своей буквальной заразностью, но возможностью утверждения болезни: «самая серьезная опасность, которую представляет больной, в чем он по-настоящему асоциален и подобен опасному безумцу, - это его глубинное требование быть признанным в качестве такового и обменивать свою болезнь»
[цит. по: Волкова, 2009, 102]. Здоровье - это, в терминах социальной философии, норма и право, а болезнь - девиация и дисфункция.
Ближайшим синонимом лиминальности, переходности в медицинской теории (и практике) является продром: пограничное состояние между здоровьем и болезнью. «Продром» происходит от древнегреческого πρόδρομος; - бегущий впереди, предвестник. В клинической медицине продромальным называют период, предшествующий болезни; момент между (скрытым) инкубационным периодом и собственно болезнью. Это лиминальное, пороговое состояние, когда человек еще не совсем болен, но уже и не совсем здоров.
Примечательно, что анализ понятия продрома высвечивает негативистскую суть понятия «здоровье»: здоровье отмечено отсутствием симптомов, в то время как продром и дальнейшая болезнь отмечаются их появлением. Здоровье предстает как понятийное белое пятно: оно определяется через не-явленность болезненных симптомов.
В продромальном периоде появляются симптомы, которые помогают врачу и пациенту узнать о начале болезни еще до проявления признаков конкретного недомогания. Продромальный период следует за инкубационным (латентным) периодом и предшествует разгару заболевания.
Теоретической проблемой понятия продрома является его эвристическая неопределенность в случае различных болезней. Как отмечает А.И. Гоженко, «с позиции патофизиологии в первом периоде человек ещё не болен, ... когда в организме уже присутствуют, например, патогенные микроорганизмы, но отсутствуют клинические проявления болезни. В этом случае анализ проблемы с позиции современного учения об этиологии позволяет предположить, что несмотря на наличие в организме человека патогенных микроорганизмов их взаимодействие с организмом хозяина ещё не произошло» [Гоженко, 2015, 77]. Однако в случае, например, хронических интоксикаций картина продромального периода выглядит совсем иначе: «Этиологический фактор взаимодействует с организмом, что сопровождается повреждением, однако одновременно происходящее приспособление за счёт включения компенсаторных механизмов организма обеспечивает жизнедеятельность организма в достаточных пределах адаптации» [там же]. И более того, при хронических болезнях заболевание может так и остаться в стадии продрома, а потом перейти к выздоровлению: «если механизмы компенсации достаточны для приспособления в условиях повреждения, то возникает основа для выздоровления, характер которого зависит от степени компенсации и достигаемого уровня приспособления» [там же].
Продромальный период характеризуется не-различенностью симптомов: они могут быть общими для многих видов болезней: снижение аппетита, нарушения сна, тошнота и слабость, небольшое повышение температуры тела и пр. По продромам, как правило, можно заметить начало болезни, но далеко не всегда удается точно ее диагностировать. Так, на ранних стадиях СПИДа отмечаются одинаковые продромальные проявления с гриппом или мононуклеозом (лихорадка, усталость, вялость, головная боль).
У различных видов болезней могут быть и свои уникальные продромы: у головной боли и мигрени - аура, при эпилепсии - эйфория, аура, афазия, светочувствительность; при сифилисе -сыпь; при кори - появление пятен на слизистой оболочке щек.
Значение продромального периода различно при различных видах заболеваний.
Остановимся более подробно на том, как именно протекает продромальный период в инфекционных болезнях и в чем проявляются его характерные переходные черты. При начале кори в продромальный период (перед высыпаниями) проявляется целый набор симптомов:
- тяжелое самочувствие;
- ринит с обильным отделяемым;
- ларингит с лающим грубым кашлем; иногда -ложный круп;
- конъюнктивит, светобоязнь и слезотечение.
Однако, как пишут авторы монографии «Инфекционные болезни», проблема диагностирования в том, что в этот период почти все больные получают расхожие диагнозы ОРВИ, грипп или ОРЗ [Змушко и др., 2001]. Характерным именно для кори продромом является симптом Вельского - Филатова - Коплика: шелушение на слизистой оболочке щек.
Таким образом, ошибка в определении стадии болезни (продром или разгар) может привести к врачебным ошибкам. У детской краснухи продром практически бессимптомный, а у взрослых весьма напоминает картину продромального периода кори (и здесь нужно обращать внимание на дополнительные показатели, такие, к примеру, как увеличение затылочных лимфоузлов).
Одни и те же продромальные симптомы могут говорить о начале различных инфекционных болезней. Так, налет на миндалинах свидетельствует о начале дифтерии или аденовирусной инфекции; поражение слизистой оболочки рта, неба, миндалин характерны для начала ОРВИ и гриппа.
Увеличение региональных лимфоузлов может говорить о продромальном периоде таких заболеваний, как туляремия, ВИЧ, бубонная чума; однако может сопутствовать и гриппу. Бруцеллез, как и многие другие болезни, начинается с таких продромальных симптомов, как недомогание и слабость, утомляемость, легкая головная боль, снижение аппетита; лишь позднее нарастают такие симптомы, как гипертермия с ознобами и проливными потами, гепатосппленомегалия. Гриппоподобный продромальный период характерен для кампилобактериоза; коронавирусная инфекция также начинается с гриппоподобных симптомов интоксикации (лихорадка, мышечные боли, озноб, непродуктивный кашель, головная боль). Схожие симптомы и продроме ветряной оспы (недомогание, раздражительность, снижение аппетита, небольшое повышение температуры тела).
Проявление продромального периода часто далеко не совпадают с симптомокомплексом главного периода болезни: так, например, в продромальный период вирусного гепатита происходит интоксикация, артралгия, диспепсия; а желтушный же период большой страдает от симптома желтухи, гепатолиенального синдрома, иногда холестаза и пр.
Для продромального периода бешенства характерны припухание рубца в мечте укуса, зуд и невралгические боли, головная боль и недомогание, диспепсия, снижение аппетита, чувствительность к свету и звуку, кошмарные сновидения, страх, тоска и тревога. В разгар же болезни апатия и депрессия сменяются беспокойством, расстройствами дыхания и глотания, водобоязнью,парксиз-мами, судорогами и пр.
Продром может проходить и латентно: так, например, происходит при псевдотуберкулезе: начинается сразу острая стадия болезни (озноб, головная боль, недомогание, боли в мышцах, кашель, бессонница и пр.). То же касается, например, кишечного иерсиниоза: заболевание начинается остро, без продромы.
Столбняк может иметь продромальный период (головная боль, раздражительность, подергивание мышц вокруг раны), а может и не иметь, начинаясь сразу остро. Без продромы начинается клещевой энцефалит; а вот японский энцефалит характеризуется недолгим продромальным периодом с симптомами в виде утомляемости, слабости, сонливости.
Несколько иначе оцениваются и представлены продромальные состояния в области психических заболеваний. Так, например, отмечая рост психических патологий среди населения, Всемирная психиатрическая ассоциация и Европейская ассоциация психиатров рекомендуют ранее выявление психозов в целом и шизофрении в частности как наиболее инвалидизирующих заболеваний.
Раннее вмешательство на продромальной стадии психоза здесь немаловажно: оно способно предотвратить развитие патологии, сохранить качество жизни пациентов и их социальные функции [Билоус, 2017].
Для продромальной стадии психоза характерны следующие признаки:
- снижение функционирования, как социального, так и профессионального;
- позитивные симптомы: концептуальная дезорганизация и подозрительность, возможны расстройства восприятия в виде продуктивной симптоматики - элементарных слуховых (акоазмы) или зрительных (фотопсии) галлюцинаций;
- негативные симптомы: социальная изоляция и снижение выраженности эмоций, снижение настроения, воли, отсутствие стремлений, побуждений, потеря интереса к жизни.
Важно понимать, что любой из симптомов сам по себе еще может не означать начинающегося психоза; но их сочетание дает понять, что болезнь на пороге.
Важнейший симптом продромального периода - концептуальная дезорганизация. Она проявляется в паралогичном, странном мышлении, с трудностями сохранения целесообразности мышления; процесс мышления может быть расплывчатым, громоздким, стереотипным, непоследовательным; течение мысли замедляется, или ускоряется, что отражается в речи.
Другой частый симптом - подозрительность (персекуторные идеи), выражающиеся «в виде чрезмерной озабоченности по поводу мотивации других людей, недоверия, подозрительности, параноидного мышления, скрытого (открытого) недоверчивого отношения, нестойких, отрывочных бредовых убеждений, заметных уже при первичном интервью» [Билоус, 2017, 18].
При рекуррентном депрессивном расстройстве специалисты советуют пациентам овладевать навыками аутодиагностики, которая может способствовать выработке навыка определения входа в продромальный период: «наиболее рационально формирование у них модуса аутодиагностики, позволяющего идентифицировать начало продромального периода повторного эпизода рекуррентного депрессивного расстройства» [Чугу-нов, Киреева, 2014, 72]. Продромы, таким образом, представляют собой физиологическое измерение лиминальности как пограничного состояния между здоровьем и болезнью. Продромальный период далеко не всегда может помочь в диагностике болезни, но он, как правило, привлекает внимание к самому факту скорого начала болезненного состояния.
Важнейшей характеристикой продрома является необходимость его определения как состояния лиминального, не-окончательного, переходного: принципиально важно отличать процесс от результата, пограничность от момента пересту-пания за границу.
Продромальная стадия психического заболевания - это серьезная параллель к пограничным состояниям в человеческой жизни: и здесь, и там ранняя диагностика может помочь с прохождением данного сценария по самому смягченному варианту. Диагностика социального «заболевания» в продромальной стадии может помочь пережить кризис в его легкой форме.
Литература
1. Волкова Т.И. Болезнь как социальный феномен //Труды СГА. 2009. № 6. С. 95-103.
2. Гоженко А.И. Основы построения теории болезни. Одесса: Феникс, 2015. 84 с.
3. Змушко Е.И., Шувалова Е.П., Беляева Т.В., Белозеров Е.С. Инфекционные болезни. Ростов-на-Дону, 2001.960 с.
4. Рагимова О.А., Лысенко Е.М. Историко-философский анализ понятия здоровья в естествознании и русской философии // Известия Саратовского ун-та. Нов. сер. Сер. Философия. Психология. Педагогика. 2014. Т. 14, вып. 1. С. 27-31
5. Смирнов Г. Мыслетворчество Георгия Смирнова. Цитатник. Москва, 2015, стр.1
6. Чугунов В.В., Киреева Е.Н. Медико-психологические предикторы продромального периода повторного эпизода рекуррентного депрессивного расстройства // Запорожский медицинский журнал. 2014. №3(8). С. 71-76.
7. Юнг К.Г. Душа и миф. Шесть архетипов. Киев, 1996.384 с.
8. Ясперс К. Разум и экзистенция. М.: Канон+, 2013. 336 с. Извечный философский вопрос.
Prodromes as a limb state: from health to disease F'jsu L.I. Institute of psychology and psychoanalysis
The interactions, the relationship of soul and body agitated the minds of philosophers and doctors at all times. This led to the emergence of a separate direction - psychosomatics. Currently, there are two main psychosomatic currents - dual psychosomatic medicine and monistic psychoanalytic psychosomatics.
Diseases from the point of view of psycho-somatic medicine are understood as a consequence of disturbed relations between the soul and the body. The term psychoanalytic psychosomatic intends to be written together, pointing to the monistic philosophical views, in which a person is perceived as a psychosomatic unit. With this approach, it is believed that a well-functioning psyche saves from somatic diseases. Somatization occurs as a result of impaired functions of the mental apparatus. Some modern philosophers, such as Smirnov G., went even further than thinking about unity and suggested the existence of some kind of third force uniting these two - it is a question of the libido, Eros, an inclination for life. It is curious that the thought of Smirnov G. is consonant with the reflections of modern psychoanalysts (A. Green, K. Smadzha), who believe that without libidinal maternal investments the soul can never be born: "the psychic apparatus of the infant can be born only from the maternal psychic apparatus / soul" ( A. Green). Like the body. Initially, we consist of soma - a set of organs and tissues, only due to the influence of the third force, Eros, in the form of libidinal maternal investments, the soma turns into a body.
Diseases do not appear suddenly, they are preceded by prodrome. Prodromes are a physiological measurement of liming as an intermediate, borderline between health and disease. The prodromal period does not always help in the diagnosis of the disease, but, as a rule, it draws attention to the very fact of the onset of a painful condition.
One of the most important characteristics of the prodrome is the need to define it as a state of liminal, non-final, intermediate, transitional: it is crucial to distinguish the process from the result, the boundary from the moment of stepping over the border.
Раздел "Статьи"
Другие статьи преподавателей и студентов института:
Л. И. Фусу Паломничество как лиминальное состояние