Зигмунд Фройд. "Фрейлейн Элизабет фон Р." 2
Эпикриз
Я не всегда был психотерапевтом, меня приучали к местным диагнозам и электропрогностике, как и других невропатологов, и мне самому странно видеть, что истории болезни, которые я пишу, читаются как новеллы и, так сказать, лишены серьезного отпечатка научности. Мне остается утешать себя лишь тем, что, по–видимому, эти результаты объясняются скорее сущностью предмета, чем моими пристрастиями; местная диагностика и электрические реакции никакого значения для исследования истерии не имеют, между тем как подробное описание душевных процессов, какое привыкли ожидать от поэта, позволяет мне, лишь изредка используя некоторые психологические формулировки, проникать в сущность истерического процесса. Такие истории болезни можно расценить как психиатрические, но, по сравнению с последними, они обладают одним преимуществом, а именно показывают внутреннюю связь между историей душевных страданий и симптомами болезни, которую мы пока тщетно пытаемся отыскать в биографиях с описанием других психозов.
Все разъяснения, какие я мог дать по поводу случая заболевания фрейлейн фон Р., я постарался вплести в повествование об истории ее выздоровления; но, пожалуй, не мешает повторить здесь в связном виде самое главное. Я описал нрав пациентки, ее черты, которые можно обнаружить у многих истериков и которые действительно нельзя отнести на счет дегенерации: ее даровитость, ее честолюбие, ее нравственные качества и деликатность, ее крайне сильную потребность в любви, которая поначалу удовлетворялась в кругу семьи, ее независимый характер, не вмещающийся в рамки идеала женственности и находящий себе выражение в виде изрядного своенравия, готовности к борьбе и замкнутости. По словам моего коллеги, достоверных сведений о сколько–нибудь значительной наследственной предрасположенности в обеих семьях не было; хотя мать ее и страдала долгие годы от невротической дисфории, которая обстоятельно не изучалась, ее сестер, отца и членов его семьи можно назвать уравновешенными, не нервными людьми. Среди ближайших ее родственников нейропсихоз никто не перенес.
На душу ее повлияли лишь мучительные переживания и в первую очередь изнуряющий и продолжительный уход за больным отцом.
Если уход за больным играет столь заметную роль в предыстории истерии, то на это есть веские причины. Некоторые из них очевидны: расстройство физического здоровья из–за недосыпания, пренебрежение правилами гигиены, влияние постоянно гложущей тревоги на вегетативные функции; однако главное заключается, на мой взгляд, в другом. Человек, ухаживающий за больным и поглощенный всевозможными хлопотами, которые необозримой чередой растягиваются на недели и месяцы, с одной стороны, привыкает ничем не выказывать свое волнение, а с другой стороны, перестает обращать внимание на собственные впечатления, поскольку у него нет ни времени, ни сил на то, чтобы оценить их по достоинству. У него в избытке накапливаются эмоциональные впечатления, которые едва ли воспринимаются достаточно отчетливо и уж точно не сглаживаются за счет отреагирования. Таким образом создается материал для ретенционнои истерии. Если больной выздоравливает, то все эти впечатления, разумеется, теряют силу; но если он умирает, то наступает пора скорби, когда заслуживающим внимания кажется лишь то, что имеет отношение к покойному, вот тогда и приходит черед тех впечатлений, что рвутся наружу, и после короткой передышки возникает истерия, начало которой было положено во время ухода за больным.
Иной раз такое же последующее избывание травматических переживаний, накопленных в период ухода за больным, наблюдается и в тех случаях, когда общее ощущение болезни не возникает, но можно заметить действие механизма истерии. Например, я знаком с одной высокоодаренной дамой, страдающей от легких нервных недомоганий, в которой все выдает истеричку, хотя она никогда не обременяла своими заботами врачей, ей ни разу не приходилось отказываться на время от выполнения своих обязанностей. Эта дама уже похоронила трех или четырех родных, за каждым из которых ухаживала до полного физического истощения, но и после этих скорбных трудов не заболела. Однако вскоре после смерти больного в ее душе начинается работа по воспроизведению впечатлений, в процессе которой эпизоды его болезни и смерти вновь проходят у нее перед глазами. Она заново переживает каждый день, каждое событие, плачет из–за этого и утешается этим, – можно сказать, на досуге. Она избывает эти переживания, не прерывая свои обычные ежедневные занятия, но одно другому не мешает. Ее воспоминания следуют в хронологическом порядке. Вспоминает ли она в определенный день именно то, что произошло в этот же день в прошлом, я не знаю. Полагаю, что это зависит от того, сколько времени для досуга позволяют ей выкроить текущие домашние дела.
Кроме «оплакивания вдогонку» покойного по истечении короткого промежутка времени после его смерти эта дама каждый год периодически переживает заново все прежние беды, которые когда–либо с ней стряслись, и вот тогда яркие зрительные образы и чувства, запавшие ей в память, воспроизводятся день в день. Например, я застаю ее в слезах и сочувственно осведомляюсь, что стряслось сегодня. Она несколько раздраженно отмахивается от моего вопроса: «Ах нет, просто сегодня снова приходил надворный советник Н. и дал нам понять, что надеяться не на что. Тогда мне было некогда плакать». Она ведет речь о последней болезни мужа, который умер три года назад. Мне было бы любопытно узнать, воспроизводятся ли во время этих периодически повторяющихся поминовений одни и те же сцены, или ей каждый раз предоставляются для отреагирования иные подробности, как предполагаю я, исходя из интересов своей теории 65. Но ничего определенного выведать об этом невозможно, эта умная и не менее сильная женщина стыдится пылких чувств, которые вызывают эти воспоминания.
Еще раз подчеркну: эта женщина не больна, при всем сходстве с истерическим процессом отреагирование задним числом все же таковым не является, можно задаться вопросом о том, по какой причине некоторые люди заболевают после ухода за больным, а иные избегают болезни. Объяснить это индивидуальной предрасположенностью невозможно, ведь дама, о которой идет речь, имела к тому ярко выраженную предрасположенность.
Но вернемся снова к фрейлейн Элизабет фон Р. Когда она ухаживала за своим больным отцом, у нее впервые появился истерический симптом: боль в определенном месте в верхней части правого бедра. На основе анализа можно разобраться в механизме возникновения этого симптома. В определенный момент комплекс ее представлений о своих обязанностях, связанных с уходом за больным отцом, вступил в противоречие с содержанием тогдашних эротических устремлений. Испытывая угрызения совести, она отдала предпочтение первому и ощутила при этом истерическую боль. Согласно трактовке, близкой конверсионной теории истерии, этот процесс можно было бы представить следующим образом: она вытесняет эротическое представление из сознания и преобразовала весь его аффект в соматическое болевое ощущение. Сталкивалась ли она с этим первым конфликтом один раз или неоднократно, выяснить не удалось, но вероятнее последнее.
Совершенно такой же конфликт, – имеющий все же большее нравственное значение и с еще большей степенью достоверности выявленный в ходе анализа, – возник снова, спустя годы, и привел к обострению болей и распространению их за пределы области, захваченной ими поначалу. На этот раз в конфликт со всеми ее представлениями о нравственности опять вступил комплекс эротических представлений, поскольку симпатию она испытывала к своему зятю, и при жизни сестры, равно как и после ее смерти? ей казалась неприемлемой сама мысль о том, что она мечтает именно об этом мужчине. Благодаря анализу удалось получить исчерпывающие сведения об этом конфликте, который занимает центральное положение в истории болезни. Скорее всего, симпатия к зятю зародилась в душе пациентки уже давно, развитию этих чувств поспособствовали физическое истощение, вызванное недавним уходом за больным, и душевное истощение из–за сплошных разочарований в течение нескольких лет, тогда душа ее смягчилась, и она призналась себе в том, что нуждается в любви мужчины. За несколько недель близкого общения (на курорте) эти эротические чувства, равно как и болевые ощущения, окрепли, и, судя по результатам анализа, именно тогда пациентка находилась в особом психическом состоянии, рассматривая которое в сочетании с симпатией и болями, по–видимому, можно осмыслить этот процесс в духе конверсионной теории.
Беру на себя смелость утверждать, что пациентка в ту пору сознательно не отдавала себе отчет в том, что испытывает симпатию к зятю, какой бы сильной та ни была, за вычетом нескольких редких случаев, да и тогда сознавала это лишь на мгновение. Если бы все было иначе, то она осознавала бы и противоречие между этой симпатией и своими представлениями о нравственности и испытывала бы такие же душевные муки, какие изводили ее у меня на глазах после нашего анализа. Она не припоминала о подобных страданиях, она от них воздерживалась, значит, и в симпатии этой себе отчет не отдавала; тогда, как и в начале анализа, любовь к зятю присутствовала в ее сознании подобно чужеродному телу, не соприкасаясь со всеми остальными ее представлениями. Она пребывала в своеобразном состоянии, при котором разом ведала и не ведала об этой симпатии, в состоянии, возникающем при наличии отделенной психической группы. Только это я и имею в виду, когда утверждаю, что «сознательно» она не отдавала себе отчет в данной симпатии, я не веду речь о том, что она сознавала это хуже или слабее, а подразумеваю под этим разрыв свободной ассоциативной мыслительной связи с содержанем прочих представлений.
Но как могла столь заметная группа представлений оставаться изолированной? Ведь с ростом величины аффекта, связанного с определенным представлением, возрастает и значение этого представления для ассоциации.
Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужно учитывать два обстоятельства, не подлежащих сомнению: во–первых, истерические боли появились одновременно с образованием обособленной психической группы; во–вторых, пациентка изо всех сил сопротивлялась попыткам установления связи между обособленной психической группой и прочим содержанием сознания, а когда они все–таки объединились, она ощутила острую душевную боль. Согласно нашей трактовке истерии, оба этих обстоятельства можно рассматривать в связи с расщеплением сознания и утверждать, что в первом случае имеется указание на мотив расщепления сознания, а во втором случае – на его механизм. Мотивом послужила защита, неприятие всем существом этой группы представлений; действовал при этом механизм конверсии, то есть вместо сдерживаемой душевной боли появилась боль физическая, произошло превращение, выигрыш от которого заключался в том, что пациентка избежала невыносимого психического состояния, хотя и ценой психической аномалии, допустив расщепление сознания, и физических страданий, болей, послуживших основой для развития астазии–абазии.
Правда, я не могу предоставить руководство по проведению подобной конверсии; выполняется это, очевидно, не так, как намеренное произвольное действие; процесс этот развивается в душе индивида под влиянием защитных мотивов, когда индивид организует или видоизменяет его в соответствии с этими нуждами.
Правомерно перевести теорию в практическую плоскость и задать вопрос: что же именно превращается в физическую боль? Соблюдая осторожность, можно ответить следующим образом: это нечто такое, из чего могла и должна была бы возникнуть душевная боль. Если осмелиться на большее и попытаться описать механику представлений в терминах алгебры, то можно сказать, что комплекс представлений об этой бессознательной симпатии обладает определенной суммой аффекта, величину которой можно назвать конвертируемым. Из этого напрашивается вывод, что «бессознательная любовь» настолько ослабляется за счет подобной конверсии, что низводится до уровня слабого представления; в таком случае она может существовать в виде отделенной психической группы лишь благодаря ослаблению. Впрочем, этот пример не годится для того, чтобы наглядно разъяснить столь тонкие материи. Скорее всего, в данном случае речь идет лишь о незавершенной конверсии; судя по другим случаям, конверсия может быть и завершенной, и при такой конверсии невыносимое представление действительно «вытесняется» так, как можно вытеснить лишь очень слабое представление. После объединения всех ассоциаций пациенты уверяют, что с тех пор как у них возник истерический симптом, они перестали размышлять о невыносимом представлении.
Выше я утверждал, что все же в некоторых случаях пациентка, пусть и мимолетно, сознавала, что любит своего зятя. Это произошло, например, в тот момент, когда возле постели сестры у нее промелькнула мысль: «Теперь он свободен, и ты можешь стать его женой». Нужно сказать о том, какое значение имеет этот эпизод для понимания сущности невроза в целом. Дело в том, что гипотеза «защитной истерии» изначально предполагает наличие, по меньшей мере, одного такого момента. Сознание не ведает заранее о том, когда невыносимое представление заявит о себе; ведь поначалу невыносимое представление, которое впоследствии отстраняется и формирует вместе со всем, что имеет к нему отношение, обособленную группу, должно сохранять связь с остальными мыслями, иначе не возник бы конфликт, повлекший за собой его отстранение 66. Именно эти моменты и следует называть «травматическими»; тогда и происходила конверсия, которая привела к расщеплению сознания и появлению истерических симптомов. В случае фрейлейн Элизабет фон Р. все указывало на то, что таких моментов было много (на прогулке, во время размышлений поутру, в купальне, возле кровати сестры). Такое обилие травматических моментов обусловлено тем, что переживание, подобное тому, что вначале привело к появлению невыносимого представления, вновь вызывает возбуждение в отделенной психической группе и тем самым на время уничтожает результаты конверсии. Я приходится уделять внимание этому представлению, которое внезапно высвечивается ярче, и затем восстанавливать прежнее состояние за счет повторной конверсии. Фрейлейн Элизабет, которая постоянно общалась со своим зятем, наверняка была особенно подвержена новым травмам.
Случай заболевания, которое предваряли травмы, перенесенные исключительно в прошлом, больше подошел бы для этого изложения. Пора рассмотреть то обстоятельство, которое затрудняет понимание вышеуказанной истории болезни. На основе анализа я предположил, что впервые конверсия произошла у пациентки в период ухода за больным отцом, а точнее говоря, в тот момент, когда она почувствовала, что обязанности сиделки противоречат эротическим устремлениям, и этот процесс послужил образцом для того процесса, который позднее, во время пребывания на альпийском курорте, привел к внезапному появлению болезни. Но тут я узнаю от пациентки о том, что в пору ухода за больным отцом и в тот период, что за этим последовал и назван был мною «первым периодом», она вообще не страдала от болей и слабости ног. Хотя во время болезни отца она однажды слегла на несколько дней из–за болей в ногах, ответить на вопрос о том, была ли уже тогда повинна в этом истерия, не удалось. В ходе анализа не были получены доказательства наличия причинно–следственной связи между этими первыми болями и какими–нибудь впечатлениями, произведенными на психику; быть может, и даже скорее всего, тогда у нее появились обычные ревматические мышечные боли. Если даже предположить, что первый приступ болей явился результатом истерической конверсии, произошедшей из–за неприятия тогдашних эротических мыслей, то как быть с тем фактом, что спустя несколько дней боли исчезли, ведь это означает, что в действительности пациентка вела себя тогда не так, как во время анализа. Когда она воспроизводила события, произошедшие в течение так называемого первого периода, все ее рассказы о болезни и смерти отца, о впечатлениях от общения с первым зятем и т. п. сопровождались болевыми ощущениями, тогда как в ту пору, когда она переживала все это в действительности, боли она не ощущала. Не достаточно ли одного этого противоречия для того, чтобы разувериться в пригодности подобного анализа для выяснения всех обстоятельств?
65 Как–то раз я с удивлением узнал о том, что подобное «отреагирование вдогонку», вызванное переживаниями, не имеющими отношения к у ходу за больными, может стать содержанием невроза, который иным образом объяснить невозможно. Так произошло с одной привлекательной девятнадцатилетней девушкой, фрейлейн Матильдой X. Когда я увидел ее впервые, у нее был неполный паралич ног, но спустя несколько месяцев она поступила на лечение ко мне из–за того, что у нее изменился характер, она утратила интерес к жизни и уважение к матери, стала раздражительной и никого к себе не подпускала. В целом состояние пациентки не напоминало обычную меланхолию. Мне с величайшей легкостью у давалось погружать ее в глубокий сомнамбулический транс, и я воспользовался этой ее особенностью для то го, чтобы всякий раз давать ей наставления и производить внушения, которые она выслушивала, пребывая в глубоком сне и заливаясь слезами, но никаких иных изменений в ее состоянии мои слова не вызывали.
Однажды она разговорилась в состоянии гипноза и сообщила мне о том, что дурное настроение у нее из–за того, что несколько месяцев назад была расторгну та ее помолвка. Познакомившись с обрученным поближе, она и ее мать все больше убеждались в том, что он им не нравится, однако брак этот сулил слишком значительные материальные выгоды, чтобы можно было с легкостью от него отказаться: долгое время они колебались, она уже и сама не знала, как ей быть, впала в апатию, готова была на все что угодно, и в конце концов мать вместо нее сообщила жениху о категорическом отказе. Немного погодя она словно очнулась о то сна, на чала усердно обдумывать уже принятое решение, взвешивать все доводы «за» и «против», и этот процесс все еще продолжался. Она словно жила в ту пору сомнений, каждый день ее настроение и мысли были под стать тому, что она чувствовала тог да, в этот же день, раздражительность ее в отношениях с матерью была мотивирована лишь тогдашними обстоятельствами, и нынешняя жизнь казалась ей на фоне этой мыслительной деятельности каким–то эфемерным существованием, вроде сна.
Больше мне не у далось добиться от нее ни слова, я продолжал утешать ее, пока она пребывала в глубоком сомнамбулическом трансе, всякий раз видел, как она заливалась слезами, но всегда оставляла меня без ответа, и вот однажды, приблизительно в годовщину помолвки, от ее дурного настроения не осталось и следа, что было сочтено большим успехом моего гипнотического лечения. – Прим. автора.
66 Все обстоит иначе при гипноидной истерии; в данном случае содержание обособленной психической группы никогда не оказалось бы в со знании Я. – Прим. автора.
Я уверен в том, что можно разрешить данное противоречие, если предположить, что боли, будучи результатом конверсии, возникли не в течение первого периода, когда пациентка переживала все это в действительности, а задним числом, то есть в течение второго периода, когда в памяти пациентки воспроизводились полученные тогда впечатления. Конверсия произошла не сразу после того, как впечатления были получены, а в тот период, когда она вспоминала о них. Я даже полагаю, что необычным при истерии подобный процесс не является и всегда вносит свою лепту в развитие истерических симптомов. Но поскольку одно такое утверждение наверняка никого не убедит, я попытаюсь подкрепить его другими примерами.
Однажды, когда я занимался аналитическим лечением такого рода, у одной пациентки возник новый истерический симптом, так что я смог попытаться его устранить на следующий день после его возникновения.
Ниже я изложу в общих чертах историю этой пациентки; она довольно проста, хотя и не лишена интереса.
Фрейлейн Розалия X., двадцати трех лет, в течение нескольких лет старается выучиться на певицу, жалуется на то, что в некоторых тональностях ее красивый голос ей не повинуется. Она начинает ощущать спирание и стеснение в гортани и издает звук сдавленным голосом; из–за этого преподаватель до сих пор не разрешил ей выступать перед публикой; хотя этот изъян заметен только в среднем регистре, объяснить его органическим дефектом все же невозможно; временами расстройство полностью исчезает, и учитель заявляет, что он ею очень доволен, но иной раз от волнения, с виду тоже безо всякого повода, ощущение стеснения появляется снова, и она не может петь в полную силу. Нетрудно было признать в этом неприятном ощущении истерическую конверсию; я не уточнял, не произошла ли на самом деле контрактура определенных мышц голосовых складок 67. В ходе гипнотического анализа, предпринятого мною при лечении этой девушки, я узнал о ее судьбе, а стало быть, и о причинах ее недомогания следующее: она рано осиротела, и ее приняла в свое многодетное семейство тетя, в доме у которой она поневоле окунулась в ее совершенно несчастную семейную жизнь. Муж тети, человек явно ненормальный, грубейшим образом помыкал женой и детьми, но больше всего ее оскорбляло то, что он открыто волочился за живущими в доме служанками и нянями, и чем больше подрастали дети, тем неприличнее это становилось.
Когда тетя умерла, Розалия стала опекать стайку осиротевших и притесненных отцом детей. Она серьезно относилась к своим обязанностям, улаживала все конфликты, с которыми ей пришлось столкнуться из–за своего нового положения в семье, но при этом с трудом сдерживалась, чтобы не выказать ненависть и презрение к дяде 68. Тогда она впервые и почувствовала стеснение в горле; всякий раз, когда ей приходилось держать язык за зубами, когда она заставляла себя молчать в ответ на возмутительное обвинение, у нее начинало першить в горле, все сжималось, пропадал голос, словом, возникали все те ощущения, локализованные в гортани и глотке, которые ныне мешали ей петь. Понятно было, что она стремилась обрести самостоятельность, дабы избежать волнений и мучительных переживаний, которые подстерегали ее каждый день в доме дяди. В ней бескорыстно принимал участие один толковый учитель пения, который заверил ее, что с таким голосом она вполне может стать певицей. Она начала втайне брать у него уроки, однако из–за того, что часто спешила на уроки пения, испытывая стеснение в горле после бурных домашних скандалов, между пением и истерической парестезией окрепла связь, возникшая уже из–за органического ощущения во время пения. Аппарат, которым ей следовало бы свободно распоряжаться во время пения, оказался во власти иннервации, оставшейся после многочисленных эпизодов подавления возбуждения. С тех пор она покинула дом дяди, переехала в другой город, чтобы держаться подальше от семьи, однако переезд не помог ей преодолеть это затруднение. Других истерических симптомов у этой красивой, необыкновенно смышленой девушки не было.
Я постарался справиться с этой «ретенционной истерией» при помощи воспроизведения всех взволновавших пациентку впечатлений и последующего отреагирования. Я велел ей браниться, перестать сдерживаться, высказать дяде всю правду в лицо и т. п. Такое лечение ей очень помогло; к сожалению, пока она жила здесь, обстоятельства ее тоже не благоприятствовали лечению. Ей не повезло с родственниками. Она гостила в доме другого дяди, который оказал ей радушный прием; но именно поэтому она вызвала недовольство тети. Эта женщина подозревала своего мужа в тайном пристрастии к племяннице и решила сделать пребывание девушки в Вене совершенно невыносимым. В молодости ей самой пришлось пренебречь своими художественными склонностями, и теперь она завидовала племяннице, которая могла развивать свой талант, хотя решение племянницы было продиктовано не любовью к искусству, а скорее стремлением к независимости. В их доме Розалия испытывала такое стеснение, что не осмеливалась, к примеру, петь и играть на пианино, когда тетя могла ее услышать, и боялась играть и петь для престарелого, впрочем, дяди, брата своей матери, если тетя могла застать ее за этим занятием. Пока я старался стереть следы прежних волнений, отношения пациентки с хозяевам дома обернулись новыми волнениями, которые, в конечном счете, помешали лечению и привели к преждевременному его завершению.
Однажды пациентка явилась ко мне с новым симптомом, который появился от силы сутки назад. Она жаловалась на неприятную щекотку в кончиках пальцев, которая со вчерашнего дня регулярно возникала у нее с перерывом в несколько часов и заставляла ее чрезвычайно быстро шевелить пальцами. Сам припадок я не застал, иначе угадал бы его причину, взглянув на то, как она шевелила пальцами; однако я сразу же попытался установить мотивы возникновения симптома (собственно говоря, незначительного истерического припадка) с помощью гипнотического анализа. Поскольку появился он совсем недавно, я надеялся, что мне удастся быстро все выяснить и уладить. К моему изумлению, пациентка – безо всяких колебаний и в хронологической последовательности – рассказала о целом ряде эпизодов, начиная с детских воспоминаний, которые роднило то, что в этих обстоятельствах она безропотно сносила несправедливость, хотя у нее могли при этом руки чесаться, например, в тот момент, когда ей пришлось в школе подставить руку под удар учительской линейки. Однако то были обыкновенные случаи, в праве которых на законное место в этиологии истерического симптома я бы скорее усомнился. Иначе обстояло дело с другой сценой, о которой она поведала следом и которая разыгралась в те годы, когда она была совсем юной девушкой.
Однажды ее похотливый дядя, страдавший ревматизмом, попросил ее помассировать ему спину. Она не осмелилась ему отказать. Пока она массировала ему спину, он лежал в постели и вдруг откинул одеяло, приподнялся, попытался ее схватить и повалить на кровать. Она, естественно, прервала массаж и в следующее мгновение убежала и заперлась в своей комнате. Ей явно было неприятно вспоминать об этом происшествии и не хотелось говорить о том, что она увидела, когда дядя неожиданно оголился. Возможно, это ощущение в пальцах возникло из–за подавленного побуждения его наказать или просто объясняется тем, что в тот момент она проводила массаж. Лишь завершив рассказ об этом эпизоде, она заговорила о вчерашних событиях, из–за которых дрожь и щекотка в пальцах стали возникать у нее постоянно, как мнемонический символ. Дядя, у которого она ныне жила, попросил ее что–нибудь для него сыграть; она уселась за пианино и стала себе аккомпанировать, полагая, что тетя ушла. Неожиданно в дверях возникла тетя; Розалия вскочила, захлопнула крышку пианино и отшвырнула ноты; нетрудно догадаться, о чем она вспомнила в это мгновение и от каких мыслей ей пришлось защищаться, ее разозлило необоснованное подозрение, из–за которого ей пришлось покинуть дом, хотя для продолжения лечения ей необходимо было оставаться в Вене, а другого крова у нее здесь не было. Когда она рассказывала об этой сцене, я заметил, что она чрезвычайно быстро шевелит пальцами, словно хочет – в буквальном и фигуральном смысле – что–то от себя оттолкнуть, отбросить нотный лист или отмести несправедливое требование.
67 Мне доводилось наблюдать за одной певицей, которая не могла петь из–за контрактуры жевательных мышц. Неприятные события в семье заставили юную даму пойти на сцену. Сильно взволнованная, она пела в Риме на репетиции, как вдруг почувствовала, что не может закрыть рот; она лишилась чувств и упала на пол. Послали за врачом, и тот через силу сжал ей челюсти; однако с тех пор больная не могла раскрыть рот больше чем на ширину пальца, и ей пришлось отказаться от недавно избранного поприща. Когда она, спустя несколько лет, поступила ко мне на лечение, очевидно, от ее былого волнения не осталось и следа, поскольку массажа в состоянии легкого гипноза оказалось достаточно для то го, чтобы она смогла широко раскрыть рот. С тех пор эта дама пела на публике. – Прим. автора.
68 Примечание 1924 г. В данном случае это тоже был, в действительности, отец, а не дядя. – Прим. автора.
Она решительно уверяла, что не замечала этот симптом прежде, в связи с эпизодами, о которых она рассказала вначале. Стало быть, оставалось предположить лишь то, что вчерашнее происшествие поначалу напомнило ей о других подобных событиях, а затем привело к созданию мнемонического символа всей группы воспоминаний? С одной стороны, конверсии поспособствовало недавнее переживание, а с другой стороны – сохранившийся в памяти аффект.
Если хорошенько поразмыслить над всеми этими обстоятельствами, придется признать, что применительно к развитию истерических симптомов данный процесс следует считать скорее правилом, чем исключением. Чуть ли не всегда, когда я выяснял, чем детерминировано подобное состояние, я обнаруживал не одну побудительную причину, а группу аналогичных травматических случаев (см. прекрасные примеры в истории болезни фрау Эмми фон Н.). В большинстве подобных случаев выяснялось, что интересующий нас симптом возникал уже после первой травмы, но вскоре исчезал до тех пор, пока очередная травма не вызывала его повторного появления и не приводила к его укоренению. Однако между этим временным проявлением симптома и его пребыванием в латентном состоянии после первых травм, послуживших поводом к его возникновению, нет принципиальной разницы, и в подавляющем большинстве случаев выяснялось, что первоначальные травмы не оставляли после себя след в виде симптома, между тем как травма, перенесенная позднее, вызывала появление симптома того же рода, формирование которого не обходилось, тем не менее, без влияния прежних травм, а для его разгадки необходимо было принимать в расчет все травмы. Если перевести это на язык конверсионной теории, то неоспоримый факт суммирования травм и первоначального пребывания симптома в латентном состоянии будет свидетельствовать о том, что конверсии могут с равным успехом подвергаться как недавние аффекты, так и аффекты, сохранившиеся в памяти, а это предположение в полной мере проясняет кажущееся противоречие между историей болезни фрейлейн Элизабет фон Р. и ее анализом.
Само собой разумеется, что здоровые люди способны в значительной степени выдерживать длительное пребывание в сознании представлений, связанных с неизбывным аффектом. Принцип, который я отстаиваю, имеет отношение лишь к поведению истериков, а не здоровых людей. Все зависит от количественных параметров, а точнее говоря, от того, сколько подобного эффектного напряжения может выдержать определенная организация. У истерика оно тоже может до известной степени сохраняться, не будучи избытым; однако если оно возрастает за счет суммирования аналогичных травм до такой степени, при которой индивид уже не в силах его выносить, то возникает повод для конверсии. Стало быть, представление о том, что формирование истерических симптомов может происходить и за счет аффектов, сохранившихся в памяти, является не каким–то экстравагантным измышлением, а скорее постулатом.
На этом я завершаю рассмотрение мотива и механизма развития истерии в данном случае; остается еще обсудить вопрос детерминирования истерического симптома. Почему замещать душевную боль должны были именно боли в ногах? Обстоятельства болезни указывают на то, что это соматическое болевое ощущение не возникло из–за невроза, а лишь использовалось неврозом, усиливалось и сохранялось за счет него. Спешу добавить, что в большинстве случаев появления истерических болей, которым мне удалось найти объяснение, происходило то же самое; вначале пациенты всегда ощущали подлинную боль, вызванную органическими причинами. Чаще всего определенная роль в истерии отводится самым обыкновенным, самым распространенным недугам человечества, прежде всего периостальным и невралгическим болям при заболевании зубов, головным болям, возникающим по самым разным причинам, и не реже – столь недооцененным ревматическим мышечным болям. Боли, возникшие у фрейлейн Элизабет фон Р. в ту пору, когда она еще ухаживала за больным отцом, я считаю органическими по природе. Когда я пытался отыскать хотя бы один психический фактор, послуживший поводом для их появления, она ничего мне об этом не сообщила, а я, признаюсь, склонен придавать своему методу пробуждения скрытых воспоминаний особое значение при дифференциальном диагностировании, если он применяется добросовестно. Ревматическая 69 поначалу боль впоследствии стала для пациентки мнемоническим символом мучительного психического возбуждения, и, насколько я могу судить, на то была не одна причина. Пожалуй, произошло это прежде всего и главным образом из–за того, что возникла она почти в то же время, что и названное возбуждение в сознании; во–вторых, из–за того, что многое связывало или могло связывать ее с содержанием представлений той поры. Возможно, эта боль была всего лишь отголоском той поры, когда она ухаживала за больным отцом, и ей, как сиделке, приходилось мало двигаться и плохо питаться. Однако пациентка едва ли отдавала себе в этом отчет; пожалуй, привлекает внимание то обстоятельство, что ей доводилось испытывать боль в знаменательные моменты в период ухода за отцом, например в тот момент, когда зимой в холод она вскочила с кровати и босая бросилась на зов отца. Но по– настоящему решающим для выбора направления конверсии должен был стать другой способ ассоциативной связи, продиктованный тем обстоятельством, что на протяжении многих дней одна ее болезненная нога соприкасалась с распухшей ногой отца, когда она меняла ему повязку. С тех пор определенное место, на ее правой ноге, к которому прикасалась его нога, стало очагом и отправной точкой боли, искусственной истерогенной зоной, чье возникновение в данном случае вполне объяснимо.
Если бы кого–нибудь покоробила чрезмерная сложность и надуманность такой ассоциативной связи между душевной болью и психическим аффектом, то я бы заметил в ответ, что подобное удивление не более оправдано, чем удивление по поводу того, что «именно у богачей больше всего денег». Когда не имеется разветвленной связи, не возникает и истерический симптом, не открывается путь для конверсии; и я могу заверить, что заболевание фрейлейн Элизабет фон Р. в смысле детерминирования относится к числу простейших. Мне доводилось распутывать узлы и посложнее, особенно в случае фрау Сесилии М. Каким образом на почве этих болей взросла астазия–абазия нашей пациентки после того, как открылся определенный путь для конверсии, я уже описал в истории болезни. Впрочем, я отстаивал там и мнение о том, что пациентка заполучила или усугубила функциональное расстройство засчет символизации, что для своей несамостоятельности, неспособности хотя бы что–то изменить в жизни она нашла соматическую форму выражения в виде абазии–астазии, а такие выражения, как «не сойти с места», «не иметь опоры» и т. п., послужили мостом для этого нового акта конверсии. Постараюсь подкрепить это утверждение другими примерами.
По–видимому, для конверсии по причине синхронии при наличии ассоциативной связи от предрасположенности к истерии требуется совсем немного; для конверсии за счет символизации, напротив, необходимо более сложное видоизменение истерии, какое, судя по достоверным сведениям, произошло у фрейлейн Элизабет только на поздней стадии развития истерии. Наиболее показательные примеры символизации продемонстрировала мне фрау Сесилия М., заболевание которой можно назвать самым сложным и поучительным случаем истерии в моей практике. Я уже указывал на то, что, к сожалению, не вправе подробно излагать эту историю болезни.
Помимо прочего, фрау Сесилия страдала от невероятно сильной лицевой невралгии, которая неожиданно появлялась у нее два–три раза в год, держалась на протяжении пяти–десяти дней, какое бы лечение не предпринималось, а затем сама собой резко исчезала. Невралгия затрагивала лишь вторую и третью ветви тройничного нерва, а поскольку у пациентки, безусловно, была уратурия и определенную роль в истории ее болезни играл не вполне понятный «острый ревматизм», все это наводило на мысль о подагрической невралгии. Врачи, собиравшиеся на консилиум и наблюдавшие за каждым приступом невралгии, разделяли это мнение; невралгию пытались лечить обычными методами, проводя электростимуляцию, предписывая употреблять щелочную воду и слабительное, однако на нее ничего не действовало до тех пор, пока ей самой не заблагорассудилось уступить место другому симптому. В прежние годы – а невралгия одолевала пациентку в течение пятнадцати лет – всю вину за поддержание невралгии свалили на зубы; их приговорили к удалению, и в один прекрасный день семеро злодеев были казнены под наркозом. Далось это не так–то просто; зубы сидели настолько крепко, что корни их по большей части пришлось оставить. Никакого облегчения пациентке эта жуткая операция не принесла, ни временного, ни стойкого. После этого невралгия свирепствовала у нее в течение нескольких месяцев. Когда я взялся за ее лечение, при приступах невралгии все еще посылали за дантистом; он всякий раз заявлял, что отыщет больной корень, приступал к поискам, но, как правило, его вскоре прерывали, поскольку неожиданно исчезала невралгия, а с нею и потребность в дантисте. В промежутках между приступами зубы не причиняли ей никакого беспокойства. Однажды, как раз в ту пору, когда у пациентки снова бушевал приступ, я провел по ее просьбе лечение под гипнозом, энергично наложил на боли запрет, и с того момента они прекратились. Вот тогда у меня и появились сомнения в подлинности этой невралгии.
69 А может быть, спинально–неврастеническая? – Прим. автора.
Приблизительно год спустя после того, как гипноз принес ей исцеление, болезнь фрау Сесилии приняла новый и неожиданный оборот. Внезапно у нее стали появляться ощущения, совершенно не похожие на то состояние, с которым она свыклась за последние годы, но, немного поразмыслив, пациентка заявила, что раньше с нею такое уже случалось и эпизоды эти были рассеяны по всему пространству ее болезни (растянувшейся на тридцать лет). И тут действительно обнаружилось на диво много истерических эпизодов, которые пациентка могла датировать определенным моментом в прошлом, а вскоре выявились и зачастую весьма запутанные мыслительные связи, определявшие последовательность этих эпизодов. Это напоминало серию картинок с пояснительным текстом. Наверное, нечто подобное имел в виду Питр[8], когда вел речь о своем delire ecmnesique 70. Весьма примечательно было то, каким образом воспроизводилось подобное состояние, относящееся к прошлому. Сначала на фоне прекрасного самочувствия у пациентки появлялось особого оттенка патологическое настроение, которое она всегда недооценивала и объясняла обыкновенными событиями, произошедшими за последние несколько часов; затем по мере помутнения сознания у нее появлялись истерические симптомы: галлюцинации, боли, судороги, продолжительный громкий бред, и, наконец, вслед за ними в виде галлюцинации воскрешалось событие прошлого, которое могло послужить объяснением первоначального настроения и детерминировать соответствующие симптомы. После того как разыгрывалась заключительная сцена припадка, все снова прояснялось, недомогание исчезало, как по волшебству, и она опять чувствовала себя прекрасно – до следующего припадка спустя полдня. Обычно за мной посылали, когда припадок был в самом разгаре, и я при помощи гипноза провоцировал воспроизведение травматического события и искусственным образом приближал окончание припадка. Пройдя с пациенткой несколько сотен таких циклов, я узнал много нового о детерминировании истерических симптомов. Именно наблюдение за этой примечательной пациенткой совместно с Брейером послужило непосредственным поводом для опубликования нашего «Предуведомления».
Наконец пришла пора и для воспроизведения событий, связанных с лицевой невралгией, лечением которой я сам занимался в свое время, когда приступ невралгии был текущим. Мне не терпелось узнать, не была ли невралгия обусловлена психическими факторами. Когда я попытался воскресить в памяти пациентки травматическую сцену, она тотчас преисполнилась чувством глубокой обиды на мужа, рассказала об одной беседе, состоявшейся между ними, об одной его реплике, которую она расценила как жестокое оскорбление, затем неожиданно схватилась за щеку, громко вскрикнула от боли и промолвила: «Я восприняла это как пощечину».Но тут боль и приступ разом прошли.
Не приходится сомневаться в том, что речь здесь шла о символизации; ей показалось, будто она и впрямь получила пощечину. Теперь меня спросят, каким образом ощущение того, что она получила «пощечину», могло привести к появлению внешних признаков невралгии тройничного нерва, затронувшей лишь вторую и третью его ветви, а также к обострению боли, когда она открывала рот и жевала (но не в те моменты, когда она говорила!).
На следующий день у нее снова появилась невралгия, только на этот раз ее удалось устранить благодаря воспроизведению другой сцены, которая тоже была связана с оскорблением. Так продолжалось девять дней; судя по всему, на протяжении многих лет оскорбления, особенно словесные, вызывали у нее новые приступы лицевой невралгии путем символизации.
В конце концов мы добрались и до первого приступа невралгии (случившегося более пятнадцати лет назад). В данном случае произошла не символизация, а конверсия за счет синхронии; она уловила печальный взгляд и восприняла его как укор, который подал ей повод оттеснить вереницу других мыслей. Стало быть, в данном случае все сводилось к конфликту и защите; больше ничем объяснить появление невралгии в тот момент невозможно, если только не предположить, что тогда у нее слегка болели зубы и лицо, а это не так уж и маловероятно, поскольку в то время она как раз была на первых месяцах первой ее беременности.
Итак, судя по всему, эта невралгия стала отличительным признаком определенного психического возбуждения за счет обыкновенной конверсии, но в дальнейшем бередить ее могли созвучные ей ассоциации благодаря конверсионной символизации; собственно говоря, то же самое наблюдалось и в случае фрейлейн Элизабет фон Р.
Приведу второй пример, позволяющий показать, сколь действенной бывает символизация в других условиях: как–то у госпожи Сесилии разболелась правая пятка, она чувствовала колющую боль в пятке при ходьбе и не могла на нее ступить. В ходе анализа ей припомнилось, как она некогда оказалась в одной лечебнице за границей. Восемь дней она пролежала в своей палате, а потом за ней зашел лечащий врач, чтобы впервые сопроводить ее к табльдоту. Она ощутила боль в тот момент, когда взялась за его руку, намереваясь выйти из палаты; когда она воспроизводила эту сцену, боль исчезла, как только пациентка сказала, что тогда ею овладел страх, поскольку она не знала, сможет ли «правильно держать себя» в незнакомом обществе!
Этот пример возникновения истерического симптома за счет символизации на основе расхожей фразы кажется убедительным, почти комическим. Однако при ближайшем рассмотрении всех обстоятельств предпочтительной представляется другая трактовка. В то время у пациентки вообще болели ноги, именно из–за этого она так долго не вставала с постели; и нельзя не согласиться с тем, что под влиянием страха, овладевшего ею в тот момент, когда она сделала первый шаг, из всех ее тогдашних болевых ощущений выбрана была именно подходящая для символизации боль в правой пятке, дабы преобразовать ее в психическую альгезию и сохранить надолго.
В этих случаях механизму символизации отводится второстепенная роль, что в точности соответствует общему правилу, но я располагаю и другими примерами, подтверждающими возможность возникновения истерических симптомов исключительно за счет символизации. Один из самых красноречивых касается все той же фрау Сесилии. Однажды, когда ей было пятнадцать лет, она лежала в постели под присмотром своей строгой бабушки. Неожиданно девушка вскрикнула, ощутив во лбу над переносицей сверлящую боль, которая продержалась у нее после этого в течение недели. В ходе анализа это го болевого ощущения, которое было воспроизведено ею спустя почти тридцать лет, она сообщила, будто бабушка бросила на нее тогда столь «сверлящий» взгляд, что тот словно пронзил ей лоб. Она боялась, что пожилая женщина смотрит на нее с недоверием. Высказывая эту мысль, она неожиданно расхохоталась, и боль тут же прошла. Я усматриваю в этом не что иное, как механизм символизации, который в известном смысле представляет собой нечто среднее между механизмом самовнушения и механизмом конверсии.
Во время наблюдения за фрау Сесилией М. мне удалось собрать настоящую коллекцию образчиков подобной символизации. Многие физические ощущения, которые обыкновенно считаются органическими по природе, имели у нее психическое происхождение или, по меньшей мере, могли так истолковываться. Определенные переживания сопровождались у нее ощущением покалывания в области сердца («У меня от этого сердце закололо»). Истерическую боль, которая пронизывает голову, точно гвоздь, она старалась унять так, словно ее изводила какая–то мысль («У меня что–то засело в голове»); боль действительно проходила всякий раз, когда волновавшая ее проблема разрешалась. В момент оскорбления у нее возникало ощущение истерической ауры в горле, которому сопутствовали такие мысли: мне придется это проглотить. Насчитывался целый ряд сопутствующих друг другу ощущений и представлений, при которых то ощущение вызывало определенное представление, позволяющее его истолковать, то представление создавало за счет символизации определенное ощущение, а нередко бывало трудно разобрать, какой из двух элементов появился раньше.
70 Delire ecmnesique (франц.) – экмнезический бред[9].
На моей памяти ни одна другая пациентка не обращалась столь часто к символизации. Правда, фрау Сесилия М. была необыкновенно одаренной личностью, особенно в смысле художественном, об утонченности эстетического чувства которой свидетельствовали изящные стихи, что она слагала[10]. Но я утверждаю, что индивидуального и произвольного в том, что истеричка находит соматическую форму выражения эмоционально окрашенного представления,меньше, чем может показаться. Когда она буквально воспринимает какое–нибудь выражение и принимает «укол в сердце» или полученную из–за оскорбительного замечания «пощечину» за подлинные события, она не утрирует, а лишь вдыхает новую жизнь в ощущения, на которых зиждятся расхожие выражения. Отчего бы нам вздумалось говорить, что от обиды может «кольнуть сердце», если бы обида и впрямь не сопровождалась похожими ощущениями в области сердца и не была бы именно этим примечательна? Почему бы не предположить, что выражение «проглотить обиду», то есть смолчать в ответ на оскорбление, не навеяно подлинными ощущениями, связанными с иннервацией, которые возникают в глотке в тот момент, когда теряешь дар речи и не можешь ответить на оскорбление? Все эти ощущения и виды иннервации являются «выражением душевных порывов», в основе которых, как объяснил нам Дарвин, лежат функции, бывшие первоначально осмысленными и целесообразными; возможно, ныне они чаще всего столь ослаблены, что соответствующие им выражения представляются нам метафорами, но велика вероятность того, что некогда все это воспринималось буквально, и вполне закономерно, что при истерии обостренная иннервация заставляет возвращать словам их первоначальное значение. Возможно, даже неверно говорить, что истерия создает эти ощущения за счет символизации; быть может, истерия не берет за образец словоупотребление, а черпает вместе с ним из общего источника 71.
71 Когда происходят глубокие психические изменения, случается и так, что более замысловатые обороты речи получают явное символическое выражение в виде чувственных образов и ощущений. Одно время все мысли фрау Сесилии М. превращались в галлюцинации, для разгадывания которых зачастую требовалось недюжинное остроумие. Она жаловалась мне на то, что ей докучает о дна галлюцинация, ей кажется, будто бы обоих ее врачей – Брейера и меня – повесили в саду на двух соседних деревьях. Галлюцинация исчезла после того, как в хо де анализа раскрылась следующая история: накануне вечером Брейер отклонил ее просьбу выдать ей одно лекарство, и тогда она понадеялась на меня, но я оказался столь же неуступчивым. Она рассердилась на нас и в сердцах по думала: один другого стоит, один к другому довесок! – Прим. автора.
Примечания
[8] ... имел в виду Питр... – Питр, Жан Альберт (1848 – 1927), французский психиатр, ученик Шарко, занимавшийся исследованиями афазии и истерии. В 1891 году в Париже вышла его книга «Клинические лекции по истерии и гипнотизму». Предисловие к ней написал Шарко.
[9] ... экмнезический бред... – Экмнезия (от греч. ек – вне, за пределами, mnesis – память) – форма расстройства памяти, при котором стирается граница между прошлым и настоящим. Либо события прошлой жизни переносятся в настоящее, либо текущие события переносятся в прошлое. Один из учеников Шарко, Питр, на которого здесь и ссылается Фройд, в «Клинических исследованиях истерии и гипнотизма» (1891) отмечает, что пациенты возвращаются к какому–то моменту в прошлом и ведут себя так, будто никаких событий после этого момента не происходило (В.М.).
[10] ...Сесилия М. была необыкновенно одаренной личностью, об утонченности эстетического чувства которой свидетельствовали изящные стихи, что она слагала. – Любопытно отметить, что именно книга стихов Анны фон Либен, изданная после ее смерти и обнаруженная в личной библиотеке Фройда, помогла исследователю Свейлзу установить личность этой пациентки. (См. Swales, Peter. Freud, his Teacher and the Birth of Psychoanalysis. New Jersey: The Analytic Press, 1986) (С.П.).
Другие случаи из практики З. Фройда:
Фрагмент анализа истерии (Дора)
раздел "Случаи"