Ален Жибо "Французский подход к первичному интервью"
Какова специфичность первичного психоаналитического интервью (ППИ)? Если во время ППИ речь идет об уточнении условий, позволяющих оценить психическое функционирование пациента, предпринимающего психоаналитическое лечение, то каковы критерии позволяющие сделать эту оценку и каким образом мы к ней приходим (её даём)?
Идет ли речь об оценке отталкивающейся от объективных критериев или следует считаться с парой аналитик-пациент для вынесения суждений об условиях, которые могли бы позволить их ангажирование в психоаналитическую работу?
И, в конце концов, с учетом того, что различия между психоанализом и психотерапией могут варьировать в зависимости от особенностей психоаналитической культуры, обрекает ли это нас к представлению сильно отличающегося подхода в этой оценке?
Вот некоторые вопросы из тех, что мы себе задаем, размышляя над техникой первичного психоаналитического интервью (ППИ).
Пример ППИ мы находим у Фройда, в случае Катерины, в работе "Исследование истерии" (1895 г). В возрасте 37 лет он съездил в экскурсию на юг Вены. Находясь в Австрийских горах он добрался к трактиру, который находился на высоте 1644 метров. Сидя за столом он созерцал простирающийся перед ним великолепный пейзаж, когда юная девушка 18-ти лет подошла к нему спросив: "Не является ли господин врачом?" Фройд быстро понял, что юная девушка страдает от истерических симптомов, о которых она ему сразу поведала: затрудненное дыхание, одышка, спазмы в горле и в груди. Она заканчивает это описание, понятое Фройдом как приступ тревоги, следующей навязчивой аффирмацией: "Каждый раз я думаю, что на этот раз всё, что ... кто-то находится позади меня и он сейчас меня схватит".
После презентации пациенткой своих симптомов Фройд исследует обстоятельства, которые могли бы привести к возникновению этих симптомов, опираясь на свои знания, в частности, на свою теорию сексуального соблазнения. Девушка подтверждает его предположения рассказом о сцене, в которой она застала своего отца (в тексте речь идет о дяде) в сексуальных отношениях с другой юной девушкой, сцена которая вызвала у нее другое воспоминание, также связанное с ее отцом, где он пытался сооблазнить ее. Получив эту объективную информацию, касающуюся некоторых фактов, данных пациенткой, Фройд, таким образом, смог оценить их субъективное значение,что позволило ему получить подтверждение своей гипотезы о сексуальной этиологии истерии.
Однако чтение этой работы позволяет нам заметить третье измерение, а именно терапевтическое, разыгравшееся с самого первого интервью и относящееся к бессознательному трансферентно-контр-трансферентному отношению между Фройдом и Катариной. Это измерение присутствовало еще до интервью, так как Катарина уже знала, что Фройд является врачом, поскольку она прочитала об этом в регистратуре трактира. Следовательно ее вопрос Фройду был не таким уж невинным. Фройд тоже отметил, что эта юная девица не была прислугой, а дочерью или родственницей патронессы трактира.
Она рассказывала об этой сцене соблазнения Фройду так же, как она ранее рассказала об этом своей матери, и это вызвало ненависть у ее отца, что привело к разводу ее родителей. Была ли реальной эта сцена или речь шла о фантазме? Известно, что этот вопрос привел Фройда к открытию связи между бессознательным и инфантильной сексуальностью. Во время первого интервью в горах бессознательная любовь Катарины к своему отцу поспособствовала тому, чтобы она открылась Фройду, который стал привилегированным трансферентным объектом; процесс первичного интервью содержал в себе терапевтический эффект, поскольку юная пациентка почувствовала облегчение после того, как открыла секрет, прячущийся за ее симптомами. Фройд никогда больше не видел эту пациентку. Известно, что она вскоре вышла замуж, родила несколько детей, некоторые из которых консультировались впоследствии у Фройда. Она сама умерла в возрасте 54 лет вследствие сердечного приступа, в том же трактире, в котором много лет назад повстречала Фройда.
Это первичное интервью иллюстрирует три уровня, определяющие, согласно Фройду (1922) психоанализ: процедуру исследования ментальных процессов; метод терапии, основанный на этом исследовании; серию психологических концепций, сформировавших постепенно новую научную дисциплину. Речь идет о знании, уже выстроенном и одновременно находящегося на пути становления. Первичное интервью Фройда с Катериной показывает разницу между медицинским подходом (исследовать, уже означает лечить, в соответствии с развивающимся знанием, находящегося в движении ( Балдаччи и Бушар, 1998)
Французский подход к ППИ вписывается в эту Фройдовскую филиацию. Речь идет об учете трех полюсов: исследования, терапии и знания, чтобы считать первичное интервью процессом, у которого есть предтеча, затем продолжение, связанное с развитием интервью, и, наконец, относительное последействие, сказывающееся на дебют терапии, если таковая предпринимается. Цель этих первичных интервью состоит в оценке психической экономии каждого пациента в соответствии с параметрами, которые позволят судить о процессе, который развился, или нет, во время первичного интервью. Лишь оценка этого процесса позволяет предложить психоанализ лёжа на кушетке 3 или 4 раза в неделю, психотерапию лицом к лицу 1 или 2 р в неделю или индивидуальную психоаналитическую психодраму 1 р в неделю.
Эвелин Кестемберг (1985) предложила шесть параметров для оценки развития первичного интервью:
~ Уровень внутренней свободы пациента или по крайней мере его желание вступить в отношения с аналитиком и как следствие с самим собой;
~ Возможности психической мобилизации пациента в ситуации ПИ и особого слушания;
~ Качество донесенной личной истории; — Фантазматические и онирические возможности (сохраненные/или нет);
~ Обзор распределения нарциссических и объектных инвестиций;
~ Присутствие контр-трансференциальных элементов, способных повлиять на интервью в положительном или негативном смысле.
Во всех случаях, речь идёт о том, что ПИ с психоаналитиком — это возможность встречи. Впрочем, именно так определил наш обмен на ПИ один пациент, страдающий шизофренией. Когда в конце нашего интервью я его спросил запоминает ли он свои сновидения, он рассказал мне одно из них, повторяющееся с детства, в котором он входит в комнату к родителям, где горел свет и на стенах были видны стекающие следы крови; это свидетельствовало о смертоносной ярости и насильственности в отношениях между родителями, а также о его собственной насильственности. Кстати, у него были и кошмары содержание которых он не запоминал, но после которых он задавал себе вопрос, не связаны ли они были с чем-то ему уже известным.
Когда он однажды привел пример нашего интервью, который мог лечь в основу кошмара, я спросил его, что он думает о нем. Его ответ был предельно чётким: "Это встреча. Не знакомство, а встреча". В конечном итоге, между нами произошла встреча, благодаря тому, что его аффекты, даже самые ужасающие, были узнаны и признаны, а также вследствие того, что мне удалось понять особенности его психического функционирования. Я действительно был ему незнаком и это могло вызвать у него опасение столкновения с неизвестным измерением, возможным источником насильственности, исходящим как от другого, так и от него самого.
Возможность референции, развивающейся на первом интервью предполагает обращение к третьему, который может быть виртуальным, в отношениях между кадром и процессом; аналитический кадр предполагает благожелательную нейтральность со стороны аналитика позволяющую перейти от соблазнения аналитиком, как человека, к соблазнению аналитическим методом (Жан-Люк Донне, 1998), то есть от инвестирования аналитика в качестве реальной персоны к инвестированию аналитика в своей аналитической функции. В итоге это ведет к тому, чтобы не множить количество ПИ, а предпочесть ограничиться лишь одним или двумя.
Обычно при невротических организациях личности сила этого третьего в целом достаточно выражена. В не-невротических организациях (при тяжелых расстройствах личности и психозах), зачастую необходимо, чтобы этот третий был объективированным в кадре организации, института, учреждения во время ПИ с консультантом, который в дальнейшем не будет работать с данным пациентом, или же ПИ проводится в присутствии ассистента. Такова особенность консультаций, проводимых в парижских психоаналитических центрах, таких, как Психоаналитический Консультативный и Лечебный Центр Жана Фавро Парижского Психоаналитического Общества и Психоаналитический и Психотерапевтический Центр Эвелины и Жана Кестембергов (Ассоциация Психического Здоровья ХШ-го округа г. Париж).
Так, особенности функционирования Центра Э. и Ж. Кестемберг в значительной мере связаны с психопатологией пациентов; с самого начала существования центра его создатели построили новые отношения между психиатрией и психоанализом, прилагая усилия для того, чтобы не превратить психоанализ в вассал психиатрии, при этом не ограничивая психиатрию в своем развитии.
Необходимо было сделать выбор между двумя опциями: либо включить психотерапевтов в психиатрические команды, либо создать Центр Психоанализа и Психотерапии в отдельном месте, который позволил бы пациентам хорошо отличать психиатрическую функцию от психотерапевтической чтобы таким образом лучше защититься от угрозы уничтожения, связанной с тревогой отношений с одним лишь объектом (в ед. числе) (А. Gibeault, 2003)
Эта функция третьего, которую выполняет учреждение, не всегда бывает достаточной без роли третьего, представленной функцией Директора. Он не ведёт сам пациентов, но обеспечивает проведение ПИ в присутствии некоторых сотрудников, которые не делают никаких интервенций и не вмешиваются в ПИ, которое разворачивается между им и пациентом. Специфика такого кадра в том, чтобы позволить пациенту, зачастую встревоженного дуальной ситуацией, опереться на присутствие сотрудников прежде чем снизиться аффективная интенсивность встречи (Е. Kestemberg, 1981).
Пациенты, которые не выдерживают такой диспозитив, могут встретиться с Директором индивидуально, как правило, такие пациенты встречаются с ним и в конце своей терапии.
Практика показывает, чем ближе психическая организация пациента к психотический, тем больше присутствие третьего его не смущает, а, наоборот, оказывается чрезвычайно полезной. И наоборот, чем ближе пациенты к невротическому функционированию, тем для них гораздо благоприятнее диалог лишь с одним специалистом. С учётом такого кадра Директор играет основную роль третьего в настоящем и в будущем. Очень важно пациентам со сложной психотической организацией личности иметь возможность вновь увидеться с Директором и опереться на него в критические моменты их жизни или, при желании возобновить лечение, что позволяет им проработать тревогу, неизбежную в любой индивидуальной психотерапевтической работе.
Такой триангулирующий кадр оказывается особенно полезным в работе с пациентами с нарушениями символизации, поскольку он облегчает трансформацию "симетрических отношений" ПИ в "объявленую диссиметрию, являющейся неотъемленной частью развивающегося аналитического процесса (Baldacci и Bouchard, 1998). Запрос на анализ обозначается в итоге как идентифицирующая встреча, основанная на отказе от немедленного удовольствия; запрос иногда становится невозможным из-за парадоксальных нарциссических требований.
Это измерение ~ аналитического третьего, в частности, развивалось Анре Грином (Andre Green, 2002), он ввел "концепт третичности" как "теорию генерализованной триангуляции с замещаемым третьим", без соотношения в обязательном порядке триангуляции с Эдиповой структурой. "Мы можем, например, представить триангулярные отношения, в которых третий не представляет собой отцовскую функцию. И напротив, необходимо остерегаться от того, чтобы не слишком замыкаться в дуальных отношениях" (р. 267). С этой точки зрения, перенаправление к третьему предполагает отношение с отсутствующим объектом. Это значит, что всякая психическая структура или событие характеризуется двумя полярностями субъекта и объекта, что отсылает к "другому объекта", месту которое в отношениях матери и ребенка может принадлежать некой фигуре, к примеру, одному из братьев ребенка или его матери, объекту материнского желания, отличного от отцовского, или кому-то из родителей по линии матери и т. д. Концепт третичности придаёт значение триангулярным отношениям в целом, что очень важно в подходе, использованном при ПИ в его различных проявлениях, когда аналитик предполагает взять пациента в терапию или направить его к другому коллеге, оставаясь при этом возможным референтом как в ситуации ПИ в учреждении.
В заключении мне бы хотелось отметить также и последние исследования, касающиеся обстоятельств ПИ в кадре Европейской Психоаналитической Федерации, объединяющей всю Европу, все психоаналитические ассоциации, аффилированные к Международной Психоаналитической Ассоциации (IPА).
В 2002 г была создана рабочая группа, объединяющая 15 коллег из различных европейских психоаналитических ассоциаций; я вхожу в рабочую группу, представляющую французский подход к ПИ. Сразу после создания группы мы предложили, чтобы на каждом Конгрессе Европейской Психоаналитической Федерации кто-то из наших заслуженных коллег представлял ПИ, затем первичные интервью обсуждались в рабочих группах. Так, во время европейских конгрессов было предложено для обсуждения четыре вопроса, на которые затем обсуждались и изучались членами рабочей группы все ответы.
Вот эти 4 вопроса:
Какой тип встречи состоялся между пациентом и аналитиком во время первичного/-ных интервью?
Что в материале указывает аналитику на возможную пользу от психоанализа для этого пациента?
Что в озвученном психоаналитиком материале указывает на особенности его работы конкретно с этим пациентом, позволяющие осуществиться проекту личного анализа.
Что в этом материале указывает на настрой пациента, который заставляет/ведёт его желать начать анализ после своего/своих ПИ?
Для описания процесса ПИ были использованы различные гипотезы: прежде всего топическая гипотеза, особенно, когда речь шла об "изменении уровня" во время ПИ, для предоставления пространства бессознательного измерения. Представление ПИ пациентов, у которых не-невротические организации личности были ярче выражены, вынудило обратиться к использованию больше экономической гипотезы, в которой речь шла, прежде всего, о том, чтобы "выдержать бессознательную грозу" и о контейнировании возбуждения, вызванного встречей с аналитиком.
Наша рабочая группа выпустила книгу из серии психоаналитической литературы на английском языке о первичном интервью, она была опубликована в сентябре 2011 года в издательстве New Library of Psychoanalysis, серии « Teaching series » психоаналитической коллекции Британского Психоаналитического Общества под названием: "Initiating Psychoanalysis", (Routledge, Londres et new York, 2011). Вскоре выйдет второй том с результатами наших исследований.
Вот вопросы, которые смогут стать предметом наших размышлений на протяжении сегодняшнего дня. ПИ всегда были для французов предметом исследования, поскольку размышления о возможности предложения пациенту психоаналитического кадра, позволяющего организовать психоаналитический процесс, чрезвычайно важны; такой кадр можно предложить исходя из оценки психического функционирования пациентов с учетом их способностей к регрессу в Фройдовском смысле работы сновидения. Мои клинические примеры и случаи Мишеля де М'Юзана, которые я представлю, помогут углубить понимание всего, что разыгрывается во время ПИ.
Références
Baldacci J.-L. and Bouchard C. (1998), La rencontre analytique, proposition d'un parcours, in Revue Française de Psychanalyse, t ; 62, n° 1, pp. 13-24.
Donnet J-L et de M'Uzan M., (1998), La rencontre analytique, in Revue Française de Psychanalyse, t ; 62, n° 1, pp. 189-208.
Freud S. (1895), Etudes sur l'hystérie, in Oeuvres complètes, n°II, Presses Universitaires de France, pp.9-332.
Freud S. (1992), « Psychanalyse » et « Théorie de la libido », in Œuvres complètes, n° XVI, Presses Universitaires de France pp. 181-208.
Gibeault A. (2003), Stratégie thérapeutique et tactique interprétative dans le traitement de la psychose. Psychanalyse et psychose. Association de Santé Mentale de Paris 13e, N°3 (La rencontre transférentielle), pp. 149-165.
Green, A. (2002). Idées directrices pour une psychanalyse contemporaine. Paris, Presses
Universitaires de France, 2002, 400p. [Key Ideas for a Contemporary Psychoanalysis. London and New York, 2005, 321p.]
Kestemberg E. (1981), Le personnage tiers: sa nature, sa fonction; in La psychose froide. Paris, Presses Universitaires de France,2001, pp. 145-177.
Kestemberg E. (1985) Quoi de neuf? ou Les enseignements du «premier» entretien, in Amyot, A., Leblanc, J., Reed, W. (eds.), Psychiatrie-psychanalyse. Jalons pour une fécondation réciproque. Chicoutimi, Gaétan Morin éditeur, pp. 11-20.
раздел "Статьи"
Цви Лотан. В защиту Сабины Шпильрейн
Жаклин Шаффер. Женское: один вопрос для обоих полов.
Габриеэле Паскуале. Место чувства юмора во время сеансов.