Психоаналитическая психосоматика.
Начало семинара Л. И. Фусу по психосоматике
"Пациенты с психосоматическим функционированием представляют собой крайний вариант пограничного функционирования" (Андре Грин).
Главное отличие дуальной психо-соматической [термин пишется через дефис, подчёркивая тем самым отношение к душе и к телу, как к разделенным между собой] медицины [сочетающей патофизиологию с психоаналитическими концепциями] от монистической психоаналитической психосоматики [при которой человек воспринимается как психосоматическая единица] в том, что интерес последней связан не с заболеванием, а с психическим функционированием заболевшего.
“Психосоматический (ПС) симптом глуп” -- заявление Мишеля де М’Юзана подчеркивает отсутствие скрытого, бсз смысла у ПС симптомов, и, следовательно, невозможность применения техники (которую Фройд не случайно предложил для лечения неврозов) "там, где было Оно должно стать Я".
Три пути совладания с возбуждением: психический, поведенческий, соматический (Пьер Марти).
Отличие конверсионных истерических соматических симптомов от других соматизаций (Другие соматизации появляются не в результате неудачного вытеснения агрессивных или сексуальных инцестуозных желаний, а из-за регресса и/или прогрессивной дезорганизации).
Хорошее, активное функционирование (даже патологическое) психаппарата защищает от соматизаций.
Нерегулярное функционирование психаппарата каждого человека. Ни один человек не обладает полностью интегрированным псих. аппаратом. Психаппарат каждого из нас состоит из различных (оператуарных, психотических, травматических) частей с плавающей, нестабильной интеграцией в каждый отрезок времени.
Катрин Пара, Пьер Марти указывают на особенности работы с пациентами с психосоматическим функционированием. К примеру, долго уважается идеализация ( о ней не говорим) и не работаем с ней. Они подчеркивают, что такая тактика в работе с другими пациентами была бы неверной и токсической. Идеализация аналитика позволяет таким пациентам (с ПСФ) выдерживать собственный дефицитарный нарциссизм. Мы также не интерпретируем эротический перенос, разве что лишь в особо выраженных случаях.
Фундаментальное правильно формулируется таким пациентам скорее как возможность, а не как императив. Очень важно сохранение нейтральности.
Важно приучить пациентов создавать связи между своими аффектами и мыслями, между своим настоящим и своим прошлым и проектами о будущем. Работа по связыванию находится на первом плане, она самая важная в работе с такими пациентами. Задача аналитика состоит в том, чтобы пациент заинтересовался собственным психическим функционированием, обогащая и расширяя свое предсознательное.
Техника работы с пациентами с ПСФ нацелена на бережное отношение и сохранение соматического симптома (который является объектом для пациентов с ПСФ), она основана на работе по связыванию. Интерпретативная техника в психосоматике неэффективна и вредна. При интерпретации происходит деконструкция невротической части пациента (К. Болас, Ж. Швек) и тогда на передний план выходит травматическая часть. И вместо мышления (психический путь) она включит навязчивое повторение (поведенческий путь).
Сырые сновидения не интерпретируются. Идеализация, эротический перенос не интерпретируются. Латеральные переносы не интерпретируются (как в работе с невротиками) как сопротивление анализу.
Психе и сома – сообщающиеся сосуды (Жак Андре). Чем здоровее и активнее психе, тем защищеннее тело.
Восприятие (работа всех органов чувств, система восприятие-сознание) и репрезентация (работа психического аппарата, предсознание).
Соматизация – примитивный, доречевой способ выражения и коммуникации (Джойс МакДугалл), «когда пока еще разделенные между собой психе-сома вынуждены взывать к другому через анорексию , мерицизм, колит, колику, экзему, астму…”
Прелюдия (К. Смаджа) соматизации. Феномен стирания психической продукции. Понятие негативной [снижение (пример: пониженное настроение, замедленные речь, движения -- депрессивная триада), вплоть до полного стирания функции -- абулия, апатия] и позитивной [повышение функций (пример -- маниакальная триада: повышенное настроение, ускоренные речь/мышление, движения) вплоть до появления нео-продукции в виде галлюцинаций, бреда] психосимптоматики.
Читать далее >> Некоторые психосоматические концепции
Доктор Жерар Швек (Gérard Szwec) – психиатр, тренинг-аналитик IPA, SPP, президент IPSO (Парижского института психосоматики), медицинский директор психосоматического детского и подросткого центра им. Леона Крейслера, соучредитель и директор Французского журнала психосоматики. Яркий представитель французской психоаналитической школы.
Автор статей и книг, см. например
Дистанционные супервизии Ж. Швека по психосоматике, в нашем институте.
Из лекции Жерара Швека в Институте Психологии и Психоанализа на Чистых прудах
Вот что характеризует само-успокоительные процедуры (СП), являющиеся повторяющимся поведением, неизменно происходящем в регистре моторики и перцептивных ощущений, пытающиеся (СП) достичь спокойствия, которое отличается от удовольствия, недостижимого при СП.
Повторение определенного поведения с целью достижения успокоения равносильно попытке снизить возбуждение путём его повторения, оно сравнимо с попыткой снизить боль и беспокойство, вызванное гнойником, абсцессом, его расчесыванием.
Результатом является появление у этих людей еще более интенсивного навязчивого повторения 1, то есть их трансформация в добровольных галерщиков, которые бегут, гребут, играют на музыкальных инструментах, ведут себя как психические и физические машины.
Спокойствие, которое достигается ими таким образом, длится столько, сколько длится сама процедура (СП).
Я уже приводил пример 30-ти летнего пациента, который с детства проводил много времени плавая под водой в маске, задерживая при этом дыхания. Этот пациент пережил два травматических события, следующих друг за другом в возрасте четырех лет. Однажды он чуть не утонул в бассейне, вскоре произошла вторая травма: он подумал, что умер во время операции под масочным наркозом . В конце концов, мы с ним смогли понять, что то, что он повторял, было конечной фазой апноэ, когда хлорированная вода проникала в его ноздри; таким образом он находил вновь восприятия, испытанные им во время двух своих травм [которые он объединил в одно действие: погружение в воду с маской]. Удовольствие от этого казалось вторичным по сравнению с той настойчивой необходимостью постоянно возвращаться к ситуациям, в которых, как ему казалось, он чуть не умер.
Я нашёл подобную историю у бегунов марафона по песку, происходящего в экстремальных условиях в пустыне. Со слов директора пробега, его участники находились в поисках границ своих возможностей и они пришли к выводу о том, что "причинение себе зла приводило их в хорошее состояние".
Есть много свидетельств, подтверждающие их вывод, но одна из участниц пробега, привыкшая к тяжелым испытаниям, рассказала о других мотивах своего участия: она начала бежать будучи ребенком, когда жила в Ливане, чтобы спастись при бомбёжке от падающих бомб и с тех пор она продолжает это делать непрерывно. В её случае бегать ее заставляет, похоже, не мазохизм, а ее фиксация на травме.
Самоуспокоительные процедуры повторяют перцептивно-сенсорную реальность пережитой ими катастрофы, которая блокирует психический аппарат, но [что очень важно] в этом возвращении [тех восприятий и ощущений, которые были ранее ими реально пережиты при травме] аннулируется любая репрезентация травмы.
Самоуспокоительные процедуры замещают повторением недостаточность галлюцинаторного удовлетворения, повторение не приводит никогда к разрядке в удовольствии [т. е. если разрядка и происходит, удовольствия при этом нет].
Они вообще не стремятся к удовольствию и являются всего лишь субститутами эрогенного мазохизма и аутоэротизма. Травма повторяется поведением, которое является повторением перцептивной реальности и в то же время сама травма избегается отрицанием необходимости помощи объекта, поскольку последний переживается как не способный приносить удовлетворение; кроме того и поэтому объект был интериоризирован как объект, уничтожающий субъект.
Одновременно отрицается как то, что этот объект может отсутствовать, так и чувство нужды в нем и его внутренней нехватки. Я полагаю что мы находим в повторении и в избегании самоуспокоительного поведения два вида фиксации на травме, описанных в работе "Моисей и монотеизм."
Повторение может, безусловно, способствовать появлению психической связи, как в аутоэротический действиях, но так как здесь преобладает тенденция к аннулированию этой связи, [повторение] стремиться в основном лишь к снижению возбуждения с помощью пути самоуспокоительных процедур (СП).
Избегание, безусловно, может стать разновидностью объектных отношений, являясь составной частью защитной фонической системы, если зрелость психического аппарата позволяет этой системе появиться, но здесь, наоборот, это приводит к дезобьектализации, потому что преобладает стремление к развязыванию связей. Оставаясь префобическим [так и не развиваясь до фобического уровня] это избегание является антипсихическим. Оно противится работе по формированию репрезентаций.
1 - Понятие "навязчивого повторения", по всей видимости, впервые упоминается в III главе "По ту сторону принципа удовольствия" З. Фройда.
Жерар Швек (Gérard Szwec "Les travaux forcés de la répétition")
Клод Смаджа (Claude Smadja) - врач-психиатр, доктор медицины, психоаналитик, психосоматик, тренинг-аналитик SPP, IPA, IPSO, главный врач Института психосоматики в Париже, председатель Международной ассоциации психосоматики им. Пьера Марти, основатель и бывший главный редактор газеты «Revue française de psycho-somatique», лауреат премии Мориса Буве.
Автор статей и книг, см. например
Дистанционные семинары К. Смаджа по толкованию работ З. Фройда, в нашем институте.
Из лекции Клода Смаджа в Институте Психологии и Психоанализа на Чистых прудах
Я полагаю, что мы вправе считать работу «Психосоматическое исследование» актом рождения психосоматики. История, которую я излагал до сих пор, показывает, что работы, которые упоминаются в данном труде, не являются первыми работами по психосоматике, но они имеют первостепенное значение для формирования этой новой дисциплины. Любая наука развивается подобным образом. Первые работы Фройда в области психопатологии датируются 1890 годом, но его основополагающим трудом, ставшим актом рождения психоанализа,
является «Толкование сновидений», опубликованное в 1899 году. В непрерывном процессе научного исследования главные труды всегда появляются в моменты кризиса. В этом отношении «Психосоматическое исследование» представляет собой выход из кризиса, в котором пребывало психосоматическое мышление, предлагающий глубокую реорганизацию и открывающий новое измерение для эпистемологической реальности. Этим изменением в способе понимания и в подходе к психосоматическим явлениям мы обязаны психоаналитикам Парижского психоаналитического общества, объединенным в Парижскую психоаналитическую школу на заре 1960-х годов, а именно П. Марти, М. Фэну, М. де М'Юзану и С. Давиду.
Уже в первых строках введения авторы «Психосоматического исследования» недвусмысленно определяют свое намерение. Построение первого параграфа ясно показывает структурные связи данной работы с психоанализом. Внимательно вчитываясь в эти первые строки, мы понимаем, что психоанализ является ориентиром для теоретических рамок того, что они определяют как «оригинальную и фундаментальную дисциплину, а именно психосоматику». Впервые слово «психосоматика» используется как существительное, а не как прилагательное для слова «медицина». Это изменение грамматического ранга, хотя оно и не подчеркивалось авторами, приводит к радикальным эпистемологическим переменам. До того вре-мени психосоматика не только ассоциировалась с медициной, но и структурно от нее зависела. Эта зависимость проявлялась главным образом в акценте на медицинскую нозологию. Пытаясь преодолеть дуализм сома-психика, исследователи чаще всего обращались к биологическим или нейрофизиологическим теоретическим схемам. Понятие психо-соматическая медицина, с его установкой на объединение «психического» и «соматического», ясно указывало на принадлежность психосоматики к концептуальному полю медицины. В противовес этому, исторически первому понятию, авторы "Психосоматического исследования» конструируют новое слово, которое на самом деле является новым понятием: психосоматика. Во-первых, констатируется, что она больше не определяет какой-то объект, а именно, медицину, а сама представляет собой объект. Медицина исчезла из этого понятия, так что мы присутствуем при настоящей концептуальной революции. Во-вторых, пропала черточка, соединяющая «психическое» и «соматическое». Этот факт говорит о том, что внутри понятия «психосоматика» более нет линии противопоставления психического и соматического. Ушел со сцены дуализм сома -психика. Когда интересуешься развитием идей и пытаешься восстановить историю понятий, проникаешься важностью того, как это происходило в области психосоматики. Видно, как она избавляется от своих старых одеяний, чтобы примерить другие, новые.
Но так ли уж они новы на самом деле? Мы видели, что авторы постулируют неразрывную связь с ноной дисциплиной, с психоанализом. Эта связь еще раз уточняется через несколько строк: «Она (новая дисциплина) приобретает оригинальность через революционное введение понятия бессознательного. Сначала это понятие вводится через множество своих ментальных проявлений; тем не менее на чисто соматическом уровне, сюда подмешивается гениальное Фройдовское открытие Оно - инстанции, укорененной в биологическом субстрате». Если мы вслед за автороми книги утверждаем, что Оно является тем местом, где влечение к жизни и влечение к смерти ош.чывиются и развязываются внутри подвижной и неисто-ной энергии, то это означает, что мы оперируем здесь в теоретических рамках, хорошо обоснованных и соблюдающих дух и букву Фройдовской концепции. Понимаемый таким образом ноный подход к психосоматическому факту, к которому подводят нас авторы «Психосоматического исследования», более похож на повторное открытие, чем на первооткрытие. Если попытаться интерпретировать это движение мысли с психоаналитической точки зрения, то надо вспомнить о мета психологии восприятия. Еще со времен Фройда известно, что воспринятый объект является не открытием нового, находкой, а открытием по мнестическим следам ранее галлюциниро-ванного объекта. Из этого мы должны заключить, что авторы «Психосоматического исследования», изучая психосоматические факты, вновь открыли психоанализ, поскольку к своему предмету они применяли опыт психоанализа. Эта научная траектория вплоть до сегодняшнего дня представляет собой единственно возможную, на мой взгляд, модель для психосоматических исследований.
Вернемся к нити нашего повествования. Мы отмечали, что П. Марти и М. Фэн попытались определить новую концептуальную референцию, интегрируя различные уровни конфликтов психосоматических больных. Эта новая референция является реляционной. Мы придали ей статус новой руководящей идеи в подходе к психосоматическому факту. Далее оставалось лишь найти новый метод исследования, который был бы созвучен этой новой идее. Таким образом, анамнестический сбор информации, психологический по своей природе, канул в прошлое, уступив место настоящему психоаналитическому исследованию. «Исходная установка, помогающая исследователю понять цели, способы и технику своего обследования, тесно связана с психоаналитической теорией и практикой. Однако присутствие соматической симптоматологии навязывает важные поправки, предназначенные для раскрытия ее связи с личностными характеристиками. Все элементы, необходимые для познания этой связи, могут быть в действительности отобраны и использованы лишь при помощи отношения врач-больной». Так авторы определили предлагаемый ими метод психосоматического исследования. В работе «Критическое вступление в психосоматическое исследование» М. де М'Юзан и К. Давид оправдывают выбор данного метода, доказывая, что это единственный способ, который может позволить обнаружить психосоматическое нечто. «Успех этого поиска возможен лишь через развитие значимых объектных отношений и через обнаружение в рамках этих отношений тех „психосоматических узлов", которые являются истинной целью исследования». Применение данного метода психоаналитического исследования больных с соматическими заболеваниями не ставит своей задачей выявить или опровергнуть конфликтную проблематику, установленную предыдущими исследованиями; то, что оно выявляет, является другим объектом для изучения. Этот объект создается по ходу использования данного метода. Следовательно, новая руководящая идея, новый метод исследования и новый объект изучения тесно взаимосвязаны и зависимы друг от друга.
Мы должны быть очень внимательны к изменениям, происходящим в процессе психосоматического исследования. Вновь утвердившись на утерянной на какое-то время почве психоаналитической теории и практики, авторы «Психосоматического исследования» пытаются обосновать открытие новой клиники, формирующей предмет новой дисциплины - психосоматики. Не отбрасывая формально старую клинику, касающуюся психосоматических синдромов и болезней, они подчеркивают свой радикальный разрыв с ней. «Это значит, - пишут они,- что данная работа вовсе не имеет в качестве объекта изучение той или иной соматической болезни и уж тем более она вовсе не ставит себе целью составить какое-то, пусть даже фрагментарное, ее описание. Мы не избегаем систематического изучения больших классических синдромов, а всего лишь предлагаем по-новому представить больных, расположив их особым образом: речь идет о создании основ нового исследования».
Чтобы создать новую клинику, недостаточно только лишь использовать новый метод исследования. Надо отказаться также от старых семиологических схем и от применявшихся ранее нозологических критериев. Чтобы создать новую клинику, следует продвигаться в неизвестность, обладая единственным точным инструментом, единственным компасом, а именно опытом психоанализа. Проектом новой школы психосоматики является выявление с помощью нового метода исследования новых форм личности, или, точнее, как пишут ее создатели, «форм жизни, которые, сколь бы распространенными они ни были, какими бы банальными они ни казались, тем не менее остаются мало изученными, мало разведанными, несмотря на интерес, который они пробуждают у людей». Ясно видно, что этот проект ведет к
открытию оператуарного мышления. После сделанного исторического поворота, психосоматическое исследование вновь обрело условия для настоящего творчества. Именно, повторим это еще раз, связав свою судьбу с судьбой психоанализа, оно смогло осуществить этот поворот. Оператуарное мышление всегда находилось перед глазами наблюдателей, но у них не хватило сообразительности, чтобы его увидеть. На самом деле, чтобы охватить его умом, чтобы идентифицировать его, надо было с ним столкнуться лоб в лоб, проникнуться им. Следовало вступить в отношение с оператуарным пациентом. Метод психосоматического исследования необходимо было заново дополнить центральным элементом психоаналитической техники - позабытым переносом - даже если в работе с психосоматическими пациентами перенос можно было распознавать лишь как пустоту или в негативе.
Что такое психоаналитическая французская психосоматическая школа?
Это Парижский Институт психосоматики Пьера Марти (IPSO, L’institut de Psychosomatique Pierre Marty, Paris), начавший свою работу в 60-х годах прошлого века и с успехом ее продолжающий. Институт основан группой французских психоаналитиков. Теоретические разработки Института позволяют, например, определить и прогнозировать развитие онкологического заболевания, "предсказать" возможность злокачественного развития заболевания с точностью до 85 процентов, после проведения психодиагностического интервью (эти исследования были проведены на базе Госпиталя Института)!
Классификация психосоматических состояний включает в себя боле 900 пунктов критериев оценки, понимаю, много, но целиком исключается модель - у вас язва, потому что с мамой конфликт, отпустите обиду и все пройдет). Теоретический подход к человеку, как к единому психосоматическому организму дает возможность понять развитие и течение физического заболевания совершенно в новом свете, и, соответственно, пересмотреть и сформировать более эффективные психологические способы его лечения.
Французская психосоматическая школа только приходит в Россию, за это мы можем быть благодарны Ларисе Фусу, Аурелии Коротецкой и их команде. Но результаты психотерапии и психоанализа пациентов со сложными и "страшными" диагнозами уже есть, болезнь отступает!
Марина Агапова (Борзова), доцент кафедры клинической пато- и нейропсихологии в РГГУ г. Москва
раздел "Семинары"