Институт Психологии и Психоанализа на Чистых прудахФрейд адаптированный для детей

Жерар Швек "Ребенок как ипохондрический орган его матери".

Предисловие

Мы все чаще стали встречаться со сложными  соматическими проявлениями в очень раннем возрасте.
В случае, который я хочу изложить ниже, нарушение пищевого поведения выраженной  тяжести  началось, похоже, с самых первых дней после рождения.
Психоаналитическая психотерапия началась с триадой (девочка и ее родители), когда ребенку было 11 месяцев, и длилась до возраста 3 лет и 3 месяцев. И я попытаюсь изложить ниже свое понимание этой патологии.

 

Глава I Первая консультация

Первая консультация Н. вместе с ее родителями состоялась в то время, когда она была госпитализирована в педиатрическое отделение.

Я увидел красивую, маленькую, бодрую и улыбающуюся девочку. И лишь желудочный зонд,  выходящий из ее правого носового прохода, говорил о том, что передо мной действительно тяжело больная пациентка; было странно, что у этой девочки именно такой веселый и непринужденный вид,  не соответствующий  её состоянию средней тяжести,  ее вид не вязался с состоянием младенца, который решил предать себя  голодной смерти.


Глава II Анорексия и ее лечение до психотерапии

Н. родилась с нормальным ростом и весом (3 кг), но в момент нашего знакомства ее вес был меньше нормы в 3,5 раза, а рост отставал в 3 раза.

Со слов матери, она с самого начала отказывалась сосать грудь, и к бутылочке она также не проявляла никакого интереса, с трудом проглатывая совсем небольшие глоточки молока. Она теряла стремительно вес и поэтому была госпитализирована уже на пятый день своей жизни.

Мать говорит о том, насколько она уязвлена ситуацией, усугубленной повторением того, что было уже ею пережито со своим старшим сыном, который также был госпитализирован в очень раннем возрасте и тоже из-за анорексии, правда, его снижение веса тогда врачи связали с непереносимостью белка коровьего молока. 

Эти предшествующие события сыграли значительную роль в принятии решения о такой ранней госпитализации маленькой Н.

В больнице Н. подверглась многочисленным исследованиям, в частности, она прошла фиброгастроскопию на 7-й день от рождения и дуоденальную биопсию на 28-й день. На 15-й день был установлен желудочный зонд, который выскочил, что привело к многочисленным осложнениям, а также к диарее и к рвоте, которые сначала врачи связывали с вирусной инфекцией, а потом с реакцией на слишком обильное кормление.

На 23-й день, в связи с ухудшением состояния Н., было принято решение о ее кормлении через центральный венозный катетер. Н. начинает набирать вес, но как только, через 2 месяца, перфузия останавливается, вес начинает снижаться, поскольку Н. отказывается от бутылочки.
Кормление через зонд возобновляется. Новая неудача. Приходится опять перейти к перфузии. В три месяца из-за постоянной рвоты всякое кормление через рот прекращается, нутриция происходит исключительно только за счёт внутривенных вливаний.
Впервые Н. была выписана в возрасте 5-ти месяцев. Катетер был удален, но ее кормление продолжается через желудочный зонд. Ее вес составлял 5 кг 100 гр. Для педиатров ее диагноз остается неизвестным.

Ее вновь госпитализируют через 3 месяца, ненадолго, из-за кожного высыпания, у которого оказалось благоприятное течение, но уже спустя восемь дней, как только было немного уменьшено кормление через зонд, в пользу кормления ложечкой, ее госпитализировали в третий раз, в состоянии тяжелой анорексии, с выраженной потерей веса. Ей было ровно 6 месяцев. Она вновь выписывается через 8 дней, продолжается ее наблюдение, Н находится на домашней госпитализации под наблюдением мамы.

Вернувшись домой, Н. продолжает свое анорексическое поведение и отказывается посещать ясли. Мать растеряна и подавлена. В 7 месяцев, постепенно снижая кормление через зонд, вводится дробное оральное кормление, что приводит к незначительному увеличению роста и веса. Никаких знаков предполагаемой аллергии к коровьему молоку обнаружено не было. Аппетит снизился, когда кормление через зонд было приостановлено; у Н. развилась выраженная анорексия оппозиции. Вес падает на 1 кг между 8 и 9 месяцами, ее госпитализируют вновь в 4-й раз.

Помимо медицинских назначений, педиатры рассчитывали также и на эффекты сепарации с матерью, которая постоянно пыталась ввести Н. какую-нибудь еду. Медицинский персонал отмечает, что Н. не играет, не интересуется вещами, которые находятся вокруг нее, и обнаруживают симптомы выраженной депрессии младенца. Она отказывается от любой еды, которую следует принимать через рот и кричит сразу, как только увидит еду, кто бы ее не предлагал, мать, или другой человек.
Похоже, что госпитализация привела в ухудшению состояния и усугублению анорексии. Ее опять начинают кормить через желудочный зонд.


 

Глава III Другие элементы первичного интервью

Рассказ всей этой впечатляющей истории занял большую часть первичного интервью, во время которого я узнал также, что в настоящее время Н. отказывается от всякой пищи, и что все, что она ест  на данное  время, это   несколько крошек, которые она сама отщипывает от хлеба; она   также пьет немного воды.

На сеансах в моем кабинете взаимодействие  Н. со своими родителями было хорошего качества. Когда мать начинала плакать, Н. тут же пыталась ее утешить,  для этого она шла к ней на руки.
 
Она не выказывала никакой тревоги, связанной со мной, и я играю с ней, протягивая игрушки, которые она бросает на пол для того, чтобы я их поднимал. Она получает от этого явное удовольствие. Также она поступает и с пустышкой, которую родители тут же всовывают ей в рот; в связи с этим ее мать рассказывает об одном периоде, когда, как она полагала, ей следовало вкладывать пустышку в рот всякой раз, когда Н. ее выплевывала.
 
Мать Н. происходит из семьи в которой она (мать Н.) является последней в длинной цепи девочек, рожденных у пары,  которая (пара) была одержима идеей родить хотя бы одного мальчика. Мальчик родился через год после рождения мамы Н. Прежде, чем родить своих детей,  мать Н. пережила, как минимум, 11 выкидышей.

Она потеряла отца, когда она была подростком, он умер, а ее мать умерла 3 года назад от рака, после того, как мать Н. долго ухаживала за своей матерью и сопровождала ее в ее долгой агонии. Прогрессирующее снижение интереса ее матери к еде   очень сильно отразилось на маме Н, как и развивающаяся кахексия у женщины, которая до болезни обладала повышенным весом. Она сожалеет, что Н., которую она назвала именем своей мамы не обладает той же «силой», что и ее бабушка, при этом мать Н. использует такое выражение,  в котором сила и вес эквивалентны.
  
В противоположность отцу, который считает, что все было бы гораздо лучше, если бы Н выписали домой, мать опасается, как бы Н. не выписали из больницы преждевременно.    


Глава IV Начало терапии и ее кадр

Психотерапия началась с кадром/сеттингом 1 раз в неделю с Н. и ее двумя родителями. Она продлилась 18 месяцев, из которых 9 месяцев Н. провела в больнице.

Каждый сеанс начинался с рассказов  матери Н, а именно с  озвучивания веса Н. и его вариаций на протяжении недели; иногда, она учитывала даже колебания в 5 граммов. Отец делал все для того, чтобы Н. не прекращала свою игру и делал он это преследуя явную цель, чтобы я  слушал его жену, а его оставлял  в покое.

На каждом сеансе я специально оставлял некоторое время для того, чтобы играть с Н., во время игры с Н. я многое вербализовывал и  проводил с ней диалоги, как только появившаяся у нее речь стала позволять это. Я вовлекал в игру и родителей, к примеру, я им предлагал куклу или плюшевую игрушку для того, чтобы они ими маневрировали и говорили с их помощью. 



Глава V Основные линии терапии

С 11 до 14 месяцев Н. все еще госпитализирована. Н. отпускали из больницы для того, чтобы она могла приходить ко мне  на  сеансы, затем, каждую ночь после сеанса она проводила у себя дома. В начале этой терапии я был сильно удивлён тем контрастом, который я обнаруживал всякий раз между ребёнком, которого я видел в своем кабинете,  играющего с удовольствием, и рассказами родителей о ней, в которых ее описывали как несчастную девочку, находящуюся в больнице из-за смертельной опасности. На двенадцатом сеансе, поскольку мать вытащила её зонд, Н стала отщипывать от багета, который принесли с собой её родители, маленькие кусочки, и, мало помалу,  съела его четвертую часть. Так она  продолжала делать на протяжении месяца.

В больнице ее продолжали кормить через зонд, у нее не прекращается выраженная депрессия, однако, в моем кабинете не обнаруживается ни малейших проявлений оной. Ее описывают как апатичную, атоничную, мало стремящуюся к отношениям, много спящей. 

Дома, она, наоборот, очень жива и бодра, но очень мало спит, засыпая только в результате истощения. Она отказывается от  кормления ложкой и худеет каждый раз, когда остаётся ночевать дома.

Во время первых сеансов Н. без конца бросает игрушки, ожидая чтобы кто-то их подобрал; ее отец вводит различные игровые варианты, которые Н. принимает охотно, типа «ку-ку» или «пряток». Мать, напротив, вообще не играет с Н. и показывает свою полную неспособность к тому, чтобы приспособиться к игре с ней, в частности, в «прятки». Она скорее, да еще и требовательно, предлагает своей дочери обнять куклу, которую она ей протягивает.


Н. плохо переносит эту мамину настойчивость и относится к  кукле так же, как если бы мать ей предлагала ложку с едой. Всякий раз Н. пугается, начинает постанывать и отворачиваться. Все  происходит так, как если бы она имела дело с незнакомым человеком.

На каждом сеансе,  мать Н. говорит, с излишней детализацией, о ее неудачных попытках заставить Н. есть, о том, как с этой целью  она даже пыталась много раз менять блюда или пробовала  всунуть ложку ей в рот неожиданно.

Мать Н. также докладывает об огромном количестве заболеваний. Ангины,  ринофарингиты, гриппы, усталость различного  происхождения, в частности, как полагает мать Н., из-за гастроэнтерита; заболевания следуют одно за другим. Со слов матери, заболевания всегда сопровождаются потерей веса, либо потому, что они снижают у Н. аппетит, либо потому, что они сопровождаются рвотой или диареей, и всякий раз, когда Н. спала не в больнице, а дома, мать находилась настороже, не отрывая глаз от стрелки весов. Я не склонен считать, что все перечисленные заболевания оказали хоть какое-то серьёзное влияние на Н. Однако очевидно то, что как только стул Н. становился хоть немного более жидким, чем обычно, никто не спал, мать находилась в панике, тут же спешила отвезти ее в больницу, преследуемая идеей о том, что потеря веса и анорексия, которые наблюдались у Н. в 5 месяцев могут возобновиться.


Мать также, каждый раз, при малейшем осложнении парентерального  кормления Н., или через зонд,  сильно тревожилась.В частности ее беспокоило то, что Н. постоянно вырывала очередной зонд.

Сеансы были переполнены нескончаемыми жалобами мамы на тему потери веса и здоровья Н. Бессонница Н. прекратилась сразу после  одного сеанса, на котором мать очень много о ней говорила, а Н. впервые уснула у неё на руках в моем кабинете.

На сеансах она продолжала грызть хлеб, а ее пальчики отщипывали крошки с удивительной для ее возраста ловкостью. Так продолжалось несколько недель. Такое поведение Н. было расценено мной как попытка и желание накормить себя саму активно, самостоятельно, и нежелание быть накормленной другими (а она бы претерпевала это пассивно) с помощью ложки; такое поведение Н., ее преждевременная автономия, были связаны с ее желанием обойтись без материнского объекта, который переживался ею как источник возбуждения.

Несмотря на ту еду, что она съедала сама и на кормление через зонд, Н. не росла и не прибавляла в весе. Предполагаемая аллергия к 
молочному белку может быть и смогла бы объяснить эту проблему пищеварения, но попытки доказать и найти таковую аллергию не удались. 

Другая попытка объяснить состояние Н. заключалась в наличии задержки роста и веса психогенного происхождения, которые не сводились лишь к последствиям анорексии, а предполагали наличие независимых от анорексии гормональных нарушений.


Каждый раз перед приближающейся выпиской состояние Н. ухудшалось, как и ее анорексическое поведение. Тогда педиатрическая служба ввела тактику постепенного уменьшения ее кормления через зонд и увеличения орального кормления, а также увеличения длительности отпускных дней, также она (служба) попыталась найти источники помощи снаружи.

Однако, анорексия усиливалась при каждой новой попытки внесения каких-либо изменений.

Фобическое измерение анорексии становилось очевидным. Ложка и еда всеми способами избегались Н. как очень анксиогенные, как  и всякое поведение мамы, сопряжённое с настойчивостью с ее стороны.

Пока Н. находится в больнице кормление через зонд оказывается очень эффективным, однако во время отпуска Н. каждый раз  теряет в весе, несмотря на то, что мать свякий раз продолжает пичкать ее едой.

При каждом новом выходе из больницы мать предъявляла все больше и больше требований к персоналу: чтобы у Н. изъяли желудочный зонд для кормления, чтобы она научилась ходить, чтобы она научилась говорить, мать Н. требовала гарантий, что Н. не останется инвалидом. Каждый раз, когда матери предлагают госпитализацию на дому или чтобы Н. начала ходить в ясли хотя бы по нескольку часов в неделю, мать категорически отказывается.

Удлинение отпусков Н. бойкотируются матерью в одной и той же манере. Мать возвращает Н. в больницу раньше, чем было оговорено, сразу, как только Н. теряет несколько граммов, или когда ей кажется, что Н. чувствует себя плохо, демонстрируя тем самым живую фобию 
перед агрессивными импульсами.

Затем мать требует от медперсонала, чтобы  насильственное кормление Н. было прекращено. Она полагает, что без зонда ничто не помешает ей вернуться к насильственному кормлению Н., напоминая вскользь, что это она настояла на том, чтобы прекратили кормление Н. через зонд в 5 мес.

В этот период, на сеансах Н. систематически требует у меня игрушку или сачок, который, как ей кажется, находится в стороне. Как только я даю ей то, что она у меня просит, Н. тут же требует другую игрушку из тех, которые, как она считает, находятся в стороне. Когда я связал эту ее игру со страхом возвращения в больницу, ее родители смогли вспомнить и другие ситуации, в которых Н. боялась быть брошенной.

Тем не менее, в конце каждого сеанса, родители не прекращали предаваться жестокой игре, когда они притворялись, что бросают Н. в моем кабинете. «До свидания Н., мы тебя оставляем здесь», говорили они Н., видя, как она мучается. Н. паниковала и плакала. Несмотря на то,  что Н. каждый раз сильно страдает, когда возвращается после отпуска снова в больницу, они не прекращают эту игру, а только усиливают ее. 

Родителей развлекает не только то, что Н верит, что ее бросят. Как только у Н появляется фобия животного, родители развлекаются, обнаруживая эту фобию. Или, к примеру, отец Н говорит: « Иди к своей маме», притворяясь, что передаёт ее на руки маме, но сам забирает ее в последний момент и это заставляет Н сильно плакать; так играют родители, возбуждая объекты, находящиеся перед  ними, прежде чем они исчезают.

 Пик садизма игры в брошенность достигается в моем кабинете на сеансе, предшествующем  возвращению Н домой.

 

Глава VI От выписки до новой госпитализации

В 14 месяцев Н. была выписана, но после выписки ее анорексия развернулась еще ярче. Мать не справилась с тем, что Н. начала ходить в ясли. Она жалуется на то, что Н. не ест, не ходит, что из-за зубов и из-за ангины она потеряла аппетит, что она заболела «гастроэнтеритом», из-за которого она не набирает вес. На поверхности отсутствие аппетита сопровождается тревожно-фобическим отказом от какой-либо пищи, которую следует принимать через рот. Мать занята только мыслями о кормлении и ни о чём другом подумать не может. Она говорит мне, что сможет успокоиться лишь когда Н. наберет еще 1 кг и она находит любой повод для того, чтобы попытаться всунуть ей ложку какой-нибудь еды. 

На наших сеансах, Н. играет, помогая мне кормить ребенка, даже когда я играю в ребенка, который отказывается от еды. Игра  сходит на нет как только я предлагаю матери подключиться, потому, что она становится крайне настойчивой, когда пытается накормить игрушечного ребенка, используя для этого соску. Напуганная, Н. отворачивает голову и начинает хныкать, возвращаясь к своему анорексическому поведению. 

Уже через месяц, сильно похудевшая, Н. вновь госпитализирована в очень тяжелом состоянии. Мать утверждает, что она потеряла вес из-за различных болезней. Диагноз педиатров - энтеропатия, вызванная выраженной непереносимостью белка коровьего молока. Собственно отказ от еды не принимается никем во внимание, все заняты поиском других болезней и причин, которые, на мой взгляд, вообще не имели особого значения. 

Н. была госпитализирована вновь накануне запланированного отъезда на каникулы, и я полагаю, что дата её поступления в  больницу была не случайной. Мать даже представить себе не могла как она проводит каникулы вместе с Н., далеко от больницы,  которой она приписывала капитальную защитную роль.



Глава VII Тяжелейшее обострение анорексии в 15 месяцев

Родители уехали в отпуск без Н., но периодически приезжали ее навещать. Состояние Н. продолжало ухудшаться, и медперсонал находился в ожидании фатального исхода. Анорексия стала тотальной, кормление через зонд не удавалось (Н. его вырывала), размах потери веса вынудил врачей в четвертый раз прибегнуть к кормлению Н. через центральный венозный катетер.

Н. перенесла эту госпитализацию очень тяжело, у нее развилась тяжелая депрессия и септицемия.  

На первом сеансе со мной, последовавший за этой госпитализацией, Н. боится меня, как угрожающего незнакомца. Немного позже, она начала играть со мной, но как только в игре появляется сцена матери, кормящей ребенка бутылочкой, тревога возвращается снова; создаётся впечатление, что тревога сместилась с лица незнакомца на еду, предлагаемой матерью. Катетер вновь сместился, поэтому его пришлось вытащить и перейти опять к кормлению через желудочный зонд. В больнице Н. подавлена, но дома у нее наблюдается иное состояние, она активна, отказывается спать, у нее бессонница и она отказывается от любой еды. 

Н. продолжает пребывать в критическом состоянии с 15 месяцев до 17, когда, наконец, появляется незначительное улучшение состояния.
 

Глава VIII Некоторые фрагменты психотерапии Н.

Это улучшение состояния Н. совпало с некоторой мобилизацией ее матери, о которой я здесь могу упомянуть лишь вскользь. Мне удалось донести маме Н., что преходящая тревога Н., связанная с моим лицом, которое стало для неё на время  лицом незнакомца, как и тревога, которая появлялась у неё перед тем, как покинуть мой кабинет, были связаны со страхом быть брошенной.

Мать воспользовалась этим для того, чтобы поведать мне о ее собственной тревоге, связанной с началом учебного года, с тем, что  ее старший сын должен будет покинуть дом и пойти в школу. Она сама смогла начать ходить в школу лишь с 6-ти лет (во Франции дети начинают ходить в «материнскую» школу с 3-х лет), и ее мать пережила это как полный разрыв, как вырывание с корнем. В последующем они никогда не прекращали жить вместе, даже после замужества матери Н.

Одновременно с рассказом мамы, Н. удалось найти в игре новые способы для совладания с угрозой быть брошенной; особенно она преуспела в том, чтобы превращать пассивность в активность; теперь уже не её бросали, а она была той, которая бросает; это помогло ей подготовиться и оснаститься для того, чтобы пережить состояние, которое могло у неё появиться в случае дезинвестиции. Мне удалось донести это маме Н.

Ассоциативные нити речи мамы Н. связаны с историями брошенности. Эти нити привели к тому, что всплыла тема семейной тайны; это был секрет, касающийся ребенка, которого бросили. В конце концов, вся эта история закончилась тем, что мать брошенного ребенка умерла. Поражает то, насколько эта потеря отрицалась в семье. Единственное переживание, о котором смогла заговорить мать Н., было связано с ее сожалением о том, что её дочь не обладала той же силой, что и ее мать. 

Постепенно проясняется то всемогущество, которым наделялась инкорпорированная пища. Эта женщина, бабушка Н., добровольно приобрела лишний вес для того, чтобы заново влюбить в себя своего мужа, который собирался уйти к более полной женщине.Мать Н. вспоминает о том, что в детстве она прибегала к шантажу, угрожая отказаться от еды, но никогда не претворяла свои угрозы в жизнь.

Тем временем истощение Н. и ее отставание в росте были впечатляющими: вес отклонялся от нормы в 4 раза, рост - в 3,5.  Н. становится все более и более фобической. Она начала ходить лишь в 22 месяца, но опережала других детей по навыкам чистоплотности. 

Бисексуальные идентификации, скорее преждевременные, стали проявляться у нее в виде интереса то к макияжу, то к револьверам. Мать в связи с этим заявляет, что не делает никаких различий между своими детьми, настолько, что покупает им одинаковые игрушки. Она не делает никаких различий между своим старшим сыном и младшей дочерью, так же, как и ее мать,которая не видела никакой разницы между нею и ее братом. Однако, это отрицание долго не продержалось; мать Н. поведала о той глубочайшей ране, которая появилась у неё из-за того, что ее мать всегда предпочитала ей брата, который, к тому же, был еще и долгожданным. Это проливает свет на происхождение страха Н. о том, что возвращение ее дочери домой могло бы вызвать недовольство у ее сына; этот ее страх становится понятнее: мать Н. пытается, таким образом, защитить своего сына от ненависти, которую она наверняка испытывала к собственному брату. Она вводит между ним и собой Н., ожидая, что Н. сыграет роль щита противовозбуждения.

Однако таких плодотворных моментов в терапии мало, мать Н. говорит в основном лишь о весе своей дочери. Н. отпускают  периодически из больницы домой на несколько дней. Каждый раз перед ее возвращением в больницу мать сильно тревожится, жалуясь, к примеру, на то, что у дочки был слишком обильный стул и что это может ухудшить показатели, ведь при возвращении в больницу ее должны будут взвешивать. 

В своих играх Н. все время (постоянно) показывает свое желание есть дома самостоятельно, как она говорит «полностью одна». Ее мать переводит мне сказанное ею так: «ей до смерти хочется независимости».

Н. получает огромное удовольствие, играя со мной в кормление младенца бутылочкой. Когда я начинаю играть роль матери,  отказывающейся кормить своего ребенка, это приводит ее в такое замешательство, что она на какое-то время замирает, но вскоре  она уже не желает играть никакие другие роли, кроме роли матери, заставляющей голодать своего ребенка.

При выписке из больницы, в возрасте 22-х месяцев, эта игра прекращается, более того, Н. всячески избегает любого конфликта,  связанного с кормлением. Она остаётся еще очень анорексичной, поэтому внутривенный катетер, на всякий случай, всё еще оставляют. Ее фобия врачей продолжает нарастать.

Страх, что она может быть дезинвестирована, усиливается, как и та настойчивость, с которой Н. требует, чтобы ей дали какую-нибудь игрушку из тех, что сложены и находятся в стороне. Я нахожу и показываю связь между этой идентификацией и игрой родителей (родители часто затевали садистическую игру, пугая дочку тем, что её бросят, говоря ей: «Нина, тебя оставят здесь!») для того, чтобы показать родителям, что они т. о. пытаются защититься от восприятия и переживания сепарационной тревоги. Я показал родителям садистический и смертоносный аспекты такой их игры, после чего они эту игру прекратили.

Анорексия прекратилась тогда, когда фобии начали становиться всё более и более выраженными. Нина отказывалась ложиться спать, и она начала свою диверсионную работу, требуя, чтобы ей давали еду. Самого факта того, что Н. начала есть, было недостаточно для того, чтобы успокоить ее мать, поэтому она продолжала пичкать Н. едой, доводя ее тем самым до рвоты. Мать Н. говорит, что чувствует себя виноватой из-за этого; однако, она заявляет о более непереносимых вещах, таких, как, например, потеря Ниной нескольких граммов, поскольку это для ее матери становилось настоящей катастрофой.

Нина продолжает есть; устанавливается период позитивного трансфера, как со стороны матери, так и Н. Мать Н. начала говорить  мне, что дорога ко мне становится для нее легкой и напоминает больше приятную прогулку, что я становлюсь для нее отцовской  поддерживающей фигурой, которому, разумеется, нравятся «полные» и который, без сомнения, предпочел бы, чтобы Н. поскорее  располнела.

В 24 месяца Н. удаляют катетер, что сильно тревожит ее мать. Скорее всего, она вновь начала кормить Н. насильно, но только она уже ничего мне об этом не говорит.

Следует новое обострение, но не столь выраженное, как предыдущее. Н. отказывается от еды, мать связывает это с ОРВИ. Однажды Н. упала во время сеанса, но быстро успокоилась с помощью пустышки, затем заснула на руках своей матери. Я обращаю внимание ее матери на то, что ее дочь отказывается от пюре, но не от нежности. Она мне отвечает, что нежностью сытым не будешь.

Придя на следующий сеанс, мать Н. говорит мне, что размышляла над моими словами и прекратила насильственное кормление дочери. Я заметил, что всякий раз, когда падала пустышка, мать тут же ее поднимала и всовывала Н. в рот, несмотря на то, что Н. этого не просила. Это была компульсия, которая, похоже, появилась взамен постоянного насильственного кормления.Позже удается узнать, что мать Н. прибегала к насилию не только для кормления дочери.

Она была такой же настойчивой во время транзиторного периода, когда Н. страдала из-за кошмаров и бессонницы. Несмотря на то, что все врачи, к которым она обращалась, отказывались от назначения снотворных, она не смогла обойтись без них. В этом случае всё происходило так, как если бы речь шла только о выживании. Здравый смысл не имел никакого значения. Как если бы стояла задача выжить любой ценой.

По-моему мнению, этот навязчиво повторяющийся автоматизм свидетельствовал о пережитом травматическом состоянии. Возможно, нам удастся обнаружить его проявления и в других жизненных ситуациях.

Мать Н. говорит о своей борьбе и о затраченных силах для того, чтобы родить ребенка, что она все это делала с таким же напором, с которым она позже приступила к кормлению Н. Какое-то время, она говорила только об этом, она была полностью затоплена рассказами о своих 11 выкидышах. Ее отношение к медперсоналу, ее требовательность во время медосмотров напоминала ее настойчивость и ее отношение к своим анорексичным детям.

Ее раны, несмотря на поддержку со стороны матери, становились все более и более выраженными и усугублялись по той причине, что ее сестрам удавалось рожать без конца.

Когда я сказал ей, что она ожидала, что больница сыграет ту противовозбуждающую роль, которую раньше играла ее мать, у нее  всплывает несколько воспоминаний, связанных с тем, как ее мать играла для нее роль врача.

Позже я приблизил ее тяжелейшие переживания, испытанные ею всякий раз после очередного выкидыша со всеми  разочаровывающими ситуациями ожидания, серийно повторяющиеся, с тем местом, которое она занимала в родительской семье, а именно последней дочери у родителей, которые каждый раз надеялись, что у них родиться, наконец, сын.

Еще позже обнаружилось, что для матери Н. малейшее снижение аппетита могло являться первым признаком кахексии. Она воюет  с гибелью Н., пичкая ее едой, но, похоже, что с каждым глотком она также продолжает борьбу за спасение жизни ее собственной матери. Это проясняется позже, когда в ее речи звучат опасения, что ее могут обвинить в гибели матери.

И, как будто противопоставляясь всем этим элементам, затем на передний план выходит более оператуарное функционирование,  все мысли мамы Н. заняты количеством. Так, мать Н., оглушенная успехом, тем, что Н. охотно начала поглощать калории, пытается  заменить макароны, которые Н. съедает без проблем, картофельным пюре, так как количество калорий в нем выше. Она посвящает свое время тому, чтобы составлять краткосрочные планы, к примеру, чтобы к определенному числу Н. весила 9,350 кг, а на следующий день – 9,400.

Со слов матери, которая часто вызывает «Скорую» и сопровождает Н., когда ее на ней увозят, Н. продолжает отказываться от еды.  Она также говорит, что Н. часто соматизирует, что ее попытка ввести в рацион дочери коровье молоко не удалась, но та радость, с которой Н. приходит на сеансы, и, то удовольствие, которое она от них получает, от совместной игры со мной, заставляют меня усомниться в ее катастрофических словах.

Она использует все средства для того, чтобы заставить Н. есть. И поскольку Н. плохо ест когда она боится, мать рассказывает ей во время еды страшные истории с волками, или звонит подруге, которая должна была сходить к колдунье, чтобы узнать подробности. Как правило, каждый прием пищи заканчивался тем, что мать кормила Н. насильно.

Н. нашла выход из этого положения, он состоял том, что она сама себе рассказывала те истории, которые напугали ее раньше, что вынуждало ее мать сидеть в напряжении с ложкой наготове, потому что она считала, что человек не может есть, если он в это время говорит.

Я это связал с тем, что происходило в моем кабинете, когда на сеансах Н. демонстрировала ту же потребность совладания с ситуацией, когда она повторяла активно то, что уже было пережито ею пассивно. В своей интервенции я показал эту связь, что  привело к тому, что давление со стороны матери во время еды ослабло. Она, наконец, стала позволять Н. есть самостоятельно,
маленькими порциями.

Н., которой сейчас 3 г, с тех пор продолжает есть так, как она хочет, а именно мало и то, что ей нравится. Она растет, набирает вес и догоняет своих сверстников, лишь незначительно отставая от них. Мать, тем не менее, говорит, что видит ее все время очень худой.

Нина получает все больше и больше удовольствия, играя в куклы, идентифицируясь при этом с матерью, которая занимается своими детьми и которая кормит их. Повторная попытка ввести в рацион коровье молоко увенчалась успехом, мать связывает это с уменьшением собственных страхов и тревог.

Нина продолжает делать прогрессы, с той лишь особенностью, что ей всегда хочется, чтобы все было по ейному. Ее развитие совпало с двумя важными изменениями, которые произошли у ее матери.

Мать Н. начинает сравнивать свою дочь с собой, а не со своей матерью, как это было раньше; она сильно разочарована тем, что  дочь больше не похожа на нее. 

По этому поводу я думаю, что терапия, всколыхнув воспоминания и приоткрыв ту роль, которую ее мать смогла сыграть в их общей  неспособности к сепарации, привели к дезидеализации последней и убрала помехи в работе по гореванию.

Второе изменение состоит в том, что если мать продолжает вызывать «Скорую» и ходить по врачам, сдавать анализы, то только для себя самой. Теперь уже она без конца проверяется и сдает анализы, преследуемая страхом заболеть раком. Постоянное беспокойство о теле Н. превратилось в беспокойство по поводу собственного тела, появилась выраженная ипохондрическая тревога. Такой оказалась цена за ослабление давления, которое она оказывала на Н. в связи с ее питанием.

 

Глава IX Комментарии. Анорексия и ментализация

Анорексия появилась в жизни Н. так рано, что ее можно было бы квалифицировать как неонатальную. Однако эта анорексия  начинает видоизменяться и принимать различные формы. По моему мнению, Н. родилась с хорошим аппетитом, но вскоре у нее  появляется анорексия, которая вначале проявляется отсутствием аппетита; этот симптом является лишь частью клинической  картины очень ранней депрессии, которая в таком возрасте выражается заторможенностью мышления и является скорее  преформой эссенциальной депрессии, чем классической объектной депрессии. 

В дальнейшем анорексия начинает проявляться в виде отказа и оппозиции и становится все более явно тревожно-фобической; этот  вираж особенно выражен в возрасте 5-ти месяцев, что можно объяснить аватарами дифференциации между Я и объектом. Обычно, появление тревоги незнакомца приводит к контр-инвестированию, необходимому для поддержания вытесненного  фантазма, масштабного, уже триангулярного, об исчезновении мамы, в тот момент, когда создается отсепарированный объект и Я, способное принять и осмыслить потерю. Этот процесс заканчивается тем, что устанавливаются различия между своим и чужим, различия, которые являются структурирующими для ребенка.

Сам факт того, что у младенца с анорексией тревога не связана с «не-мамой», но останавливается, в какой-то мере, на пути своего развития, на еде, свидетельствует о том, что это движение организатора (тревога чужого) претерпело неудачу. Сама мать, via ее еда, остается анксиогенной и переживается как деструктивная. Младенцу не удается отделить от нее проекции своих первичных деструктивных манифестаций и процесс расщепления, описанный Мелани Кляйн между плохим и хорошим, не происходит.

Я полагаю, что отказ младенца от еды здесь является попыткой ребенка экспульсировать вовне собственное влечение к смерти, а  также попыткой подавить инвестиции, вложенные в слишком тревожную мать, и делает он это будучи в отношениях с парциальным  объектом, едой

Девиантное поведение занимает место психической активности вкупе с вытеснением, которые выведены из строя коротким замыканием. Такое поведение противостоит как инкорпорациии еды, предлагаемой матерью, так и интроекции любых репрезентаций, касающихся матери. Вот каким образом анорексическое поведение противостоит мышлению, ментализации.
Медицинская аппаратура, с помощью которой осуществляется кормление, стремящаяся к повторению питания плода через пуповину, подавляет основной инстинкт, являющийся важнейшим проявлением инстинкта самосохранения – голод. В связи с этим возникает вопрос о том, что же находится там, где должен быть у Н. опыт удовлетворения потребности, в то время как именно этот предварительный  опыт обязательно необходим для того, чтобы появилось галлюцинаторное исполнение желания, а в дальнейшем из галлюцинации смогла сформироваться репрезентация. Поскольку попытка получить подобное удовлетворение была пертурбирована, вместо поиска такого  опыта ведется поиск разрядки.

Ансамбль мать-аппаратура мешает работе по построению репрезентаций и как я полагаю, фантазмы, которые были описаны клянианцами как орально-садистические, просто не могут появится, клянианские фантазмы интроекции объекта и его реинтроекции из-за подобных обстоятельств не появляются.
Всё психическое развитие Н. отмечено отказом от пассивности как позиции влечений. Полагаю, что это очень важный момент: получать пассивно кормление со стороны активного материнского объекта, или аппаратурой, замещающей ее являлось для нее дополнительной травмой, вызванной природой материнской дезинвестиции и эта постоянная травма становится преследующей. Дезинвестиция активного материнского объекта становится для Н. императивом, приводящим ее, в частности, к преждевременному развитию автономного поведения, которое становится уже явно заметным в 11 месяцев, когда я ее впервые увидел.

Соматические процессы, оказывающие влияние на плохую ассимиляцию пищи были связаны либо с аллергией на белок коровьего молока, либо с нарушениями гормона роста. И аллергия, и гормональные нарушения, в соответствии с психосоматической теорией Пьера Марти, вызваны тем, что способности к ментализации были затоплены из-за ранней депрессии.

 

Глава X Участие матери

Я мало упоминал об отце Н.  На первый план выступила его роль мучителя, в играх в конце сеансов, и, как следствие, его  бессознательный садизм. Он старался не особо принимать участие в терапии, но последняя скорее всего была бы невозможной без его участия. Мать показала себя как неспособная адаптироваться к играм, являющимися прообразами игры с катушкой. Мать находится больше в отношениях с воображаемым ребенком, от которого она так и не отказалась, чем со своей  реальной маленькой девочкой. Идеальный ребенок, по ее мнению, это полный ребенок и все сообщения, адресованные Н., в каком бы они ни были регистре, содержат один и тот же посыл: «Кушай!». Ее пораженный нарциссизм зашифрован в виде отсутствующих кг  у своей дочери.
Борьба с потерей веса у своего ребенка была спутана у нее с борьбой с кахексией у ее собственной матери. Для того, чтобы обеспечивать и поддерживать отрицание смерти матери, она прилагает усилия для мегаломанической фабрикации фетиша заменителя. «Ешь, чтобы она не умерла!». Платой могла стать смерть Нины в качестве субъекта. 

Однако, поскольку вся энергия, все усилия матери Н направлены на прием хотя бы еще одной ложки, то я не думаю, что задействованный механизм можно свести к маниакальной защите от меланхолического процесса.
 

Я нахожу наиболее важным, в этом материнском предписании то, что – это вовсе не тот регистр, где находится смысл или  значение, а экономическая необходимость. Мать является настоящей «рабыней количества». Её психизм заполнен одной единственной идеей: «ежедневно больше», и так без конца и без того, чтобы это когда-нибудь ее удовлетворяло. Повторение для неё является лишь способом, к которому она прибегает для того, чтобы ее  мышление застывало. Она говорит только лишь о цифрах, имеющих отношение к весу, о потерянных или набранных граммах, о количестве проглоченных ложек с едой, о количестве выделенных дочерью фекалий; психическое функционирование мамы Н., квази оператуарное, целиком захвачено кратковременными целями.

Телесный конверт, корпулентность, должны служить противовозбуждению, а поскольку последнее дефицитарно, именно больница выбирается матерью Н. тем местом, которое будет находиться на месте оного. Как если бы больница должна была стать столпом, поддерживающим дефицитарность системы противозбуждения и замещать неспособную справляться с протвовозбуждающей функцией мать. 

Сомнение мамы Н. в том, что она не справляется с материнской ролью, было поддержано ее одиннадцатью выкидышами. Да и как можно было ей добиться того, чтобы хотя бы один ее ребенок сохранился и не умер, когда так много ее проектов беременности и рождения детей закончились выкидышами или мертворождёнными детьми?

У матери Н. обнаруживается травматичное состояние, вызванное многочисленными выкидышами, последствия которых в начале были минимизированы, но по-настоящему проявились во всей своей патогенетичности лишь к концу терапии.

Н. с таким слабым аппетитом, с такой незначительной «силой», наводила ее мать на переживания, эквивалентные неизбежной угрозе двенадцатого выкидыша. Ее необходимо было спасти и мать Н. пыталась это сделать, перекармливая ее. Вскармливая таким образом Н., ее  мать пыталась удержать в стороне (в расщеплении) ввергающее в кошмар восприятие погибающих плодов недостаточно «сильных», гибель, конденсированная с гибелью собственной матери от терминальной кахексии.

 

Глава XI Ятрогенная составляющая

Возможно, слабый аппетит Н. с самого рождения является составляющей частью ее конституции, ее изначального оснащения. 
Плохой аппетит получил бы свое развитие и остановился бы на каком-то уровне. Этого не произошло в ее случае, что, похоже, связано с дополнительными ятрогенными факторами, а именно с травматическим медицинским лечением и слишком длительными  госпитализациями. Интервенции педиатров привели к некоторым проблемам, потому что они считаются только лишь с теориями, связанными с физиологическими потребностями; кроме того,  они напрямуюборются только лишь с симптомами и применяют для этого лишь физические средства, совершенно не принимая в расчёт даже малейшие психологические явления, и это не смотря на то, что они сами потребовали срочную психотерапевтическую помощь.
  
Постоянное внутривенное кормление привело к подавлению чувства голода, как физиологической потребности, нарушив тем самым этот базовый инстинкт самосохранения у Н.

В то же время нельзя сказать, что медицинский уход  потерпел полную неудачу, поскольку характер и многочисленность интрузий с помощью фиброгастроскопов и желудочных зондов, несомненно привели кгиперсексуализации и стали эквивалентными жестокости и  насилию, против которых маленькая Н. была вынуждена защищаться и она это делала, отказываясь глотать. Фантазматическая активность, которая могла бы развиться в связи с этими насильственными актами, возможно благоприятствовала такому исходу, при котором  психический регистр был больше задействован. Гипотеза комбинированной акции мамы и медицинского ухода наводит на дискуссию о наличии синдрома Мюнхгаузена по доверенности. Я это отмечаю с некоторой сдержанностью, потому, что понятие фактической патологии, которая является одной из характеристик мне представляется не присвоенной настолько, чтобы можно было говорить об анорексии. Случай Н. схож с этим синдромом тем, что, на мой взгляд, некоторые «просители помощи» часто добиваются госпитализации их детей, практикуя, таким образом, плохое обращение с ними.



Глава XII Ребенок как ипохондрический орган своей матери

Самым удивительным для меня в этой терапии было то, что я отметил, что как только мать прекратила свою тревожную сверхинвестицию тела Н., она перенесла свою тревогу на свое собственное тело.

Тело Н. воспринималось матерью как один из органов ее собственного тела, рождающее ипохондрическую тревогу, которой она уделяла эксцессивное внимание, чувствуя его (тело)  поражённым и болезненным. Она осаждала больницу, добиваясь медицинского вмешательства, способного удалить причину ее страдания, локализированную сначала в теле ее ребенка, прежде чем 
переместиться в ее собственное тело.

Мы здесь находим связь между ипохондрической позицией матери, которая стремится к экскорпорациинаходящегося в ней страдания, как если бы речь шла об угрожающей интроекции, которая была проглочена и отказом дочки от поглощения и  инкорпорации какой бы то ни было пищи.

Похоже Н. захвачена материнской регрессией к такому функционированию, которое возвращает ее к единице мать-плод.

Однако, эта регрессия неизбежно ведет мать к тем пустотам, которые остались в ней после всех незавершённых беременностей.

Она воспринимала Н. лишь как неизбежно умирающего  от истощения плода, такое её восприятие Н.активизировало ее травматический невроз, связанный с причинами, которые так и остались для неё таинственными, из–за которых она не смогла выносить 
столько беременностей.

Именно из-за этого травматического невроза, который развернулся в полной мере, у матери Н. и наблюдалась непробиваемая и чрезмерная компульсия к заполнению пустоты на уровне рта Н. Каждое навязчивое повторение в поведении матери, разумеется, вызывало травматическое повторение у ребенка. В свою очередь Н. рвала и экскорпорировала, в том числе и зонды и катетеры, и это являлось чем-то наподобие постоянно повторяющегося аборта, поддерживающего травматическое состояние ее матери.

У матери произошла психическая эволюция, которую  я бы резюмировал схематически следующим образом: «лучше ипохондрия, чем травматический невроз». 

В данном случае, для матери попыткой справиться ипохондрическим способом со столь непереносимой для нее травмой, были все ее стремления по заполнению репрезентативной пустоты, исходящей и являющейся результатом  этой травмы;  тем самым создавались проекции на собственное тело, создавался внутренний объект. 

Такой подход сопровождается отходом нарциссического либидо, он мог бы привести вообще к полной дезинвестиции объектных отношений, но инвестиция психотерапевтических отношений смогла помешать этому движению.

Изменения произошли у матери, потому что она смогла, на протяжении многих сеансов говорить аналитику, который ее слушал, и у которого она смогла пробудить аффекты, репрезентации и идентификационные движения.

Ее собственная мать отрицала психическую индивидуальность мамы Н., но мама Н. смогла стать субъектом своей истории и, тем самым, позволила своей дочери стать субъектом собственной. 

 

© 2015 Перевод с французского Фусу Л. И. При цитировании ссылка на источник обязательна.

 

раздел "Статьи"

 

  Другие статьи IPSO (Парижского института психосоматики):

  Жерар Швек "Каторжный труд [навязчивого] повторения"

  Gérard Szwec "Les travaux forcés de la répétition"

  Клод Смаджа "Горе, меланхолия и соматизация"

  Пьер Марти "Ментализация и психосоматика"