Институт Психологии и Психоанализа на Чистых прудахФрейд адаптированный для детей

Пьер Марти "Ментализация и психосоматика" *

* - Pierre Marty "Mentalisation et psychosomatique"

Пьер Марти

 

Мы представляем собой индивидуальности, которые часто подвергаются определенному количеству возбуждения со стороны наших инстинктов и наших влечений. События и ситуации, в которых мы оказываемся,  более, или менее важные, затрагивают нашу аффективность, и провоцируют эти возбуждения, которым надлежит дать разрядку или выход. Главные возможности  для    выхода и разрядки находятся, с одной стороны, в психической работе по проработке прочувствованных возбуждений, с другой стороны, в моторике и в сенсорности, по-разному связанных, или не связанных с психической работой. Можно в общем предположить, что когда возбуждение, происходящее в нас, не разряжается или не находит выхода,  накапливается,  рано или поздно затрагивая патологическим образом соматический аппарат. Я в частности остановлюсь на способе выхода, представленном для каждого по-разному, рассмотрев динамику нашего психического аппарата в своей постоянной задаче по проработке наших возбуждений. Для этого я рассмотрю, каждый раз вкратце, следующие темы:

- Понятие ментализации, относящееся к нашим репрезентациям, к нашим психическим образам, а также к их динамизму. 

- Прогрессивную организацию репрезентаций во время индивидуального развития.

- Причину фундаментальной недостаточности репрезентаций и невозможности их использования, что создает препятствия для психической работы.   

- Основные клинические формы ментализации, то есть их семиологическую классификацию.

- Уточнения, необходимые для лучшего понимания индивидуальной экономики, по поводу поведения и конфликтов.

- Связи между различными формами ментализации и главными процессами соматизации.

             

Ментализация

Понятие ментализации было разработано в 70-75 годах [XX века]. Ментализация занимается параметрами психического аппарата, которые до этого не являлись предметом специального изучения. Данные параметры касаются количества и качества психических репрезентаций индивида.  

Психические репрезентации составляют основу ментальной жизни каждого из нас. Обычно, днем, например, они предоставляют нам то, что мы называем фантазмами. Ночью же, они [психические репрезентации] предоставляют элементы для сновидений. Репрезентации позволяют осуществляться ассоциациям идей, мыслей, внутреннему размышлению. Они также постоянно используются в наших  прямых или косвенных отношениях с другими.

Таким образом, я держу в руках, к примеру, свой носовой платок. Я вспоминаю, что он был мне подарен моим кузеном, который сегодня умер. Тогда я начинаю думать о смерти этого кузена, за которым ухаживали его коллеги. Я им очень признателен за их помощь во время его болезни. Я также думаю о своей семье, с которой я только что виделся в провинции, и я чувствую определенную вину,  особенно потому, что не навестил вдову этого кузена. У меня не хватило на это времени. Я обязательно это сделаю следующим летом.

Этот пример кажется подходящим потому, что в нём  предлагается актуальное восприятие, которое продлевается через репрезентацию, а эта репрезентация связывается, через ассоциации идей и внутренние рассуждения, полными аффективности, с прошлым, а также и с будущим, которое касается отношений с другими индивидами.   

Психиатрам хорошо известна роль репрезентаций, их  элементарная  [составляющая] роль  при галлюцинациях, прямо о них свидетельствующих, и  роль более сложную, при бредовых состояниях, когда внутренние связи между различными типами репрезентаций, разных по времени, производят новую организацию психики.

     Врачи также способны оценить роль репрезентаций, например, когда пациент им рассказывает историю своей болезни. Эта история может оказаться сухой, мало репрезентативной, если учитываются лишь патологические факты и их давность; и, напротив, она может быть богатой, когда любой патологический случай (при необходимости с помощью консультанта) связывается с аффективными событиями рассматриваемых периодов.

Ментализация занимается, следовательно, количеством и качеством репрезентаций у данного индивида. Это понятие, увидевшее свет благодаря французским специалистам по психосоматике, которые, прежде всего являются психоаналитиками, постепенно формулировалось в дальнейшем вследствие их регулярных встреч (во время первичных интервью, и  в психотерапии) с многочисленными соматическими больными разного рода. Особенности и различные дефекты ментального функционирования субъектов, в обычное время, или во время соматических болезней, оказывались на самом деле отличными от тех, что были характерными для невротиков, изучаемых психоанализом.

Ментализация не являлась  целью работ Фройда, но лишь в той мере, в которой он интересовался определенными патологическими организациями, которые изобиловали в его время: ментальными неврозами [психоневрозами]. При классических ментальных неврозах психические репрезентации оказываются  достаточно богатыми в своем ансамбле. Их количество и их качество не привлекают, следовательно, особенного внимания.

Однако, без открытий и разработок Фройда относительно ментального функционирования и без определения его места,  и без выделения им, начиная с 1915 года, первой топики, которая определяет «предсознательное» как место, где именно и проявляются репрезентации, понятие ментализации, безусловно, не появилось бы.

             

Прогрессивная организация репрезентаций

Репрезентации состоятиз припоминания первичных восприятий, которые запечатлеваются в  памяти и остаются в мнезических следах. Запечатление восприятий и их последующее припоминание  чаще всего сопровождаются приятными или неприятными аффективными тональностями.

«Предсознательное» указывает на место репрезентаций и связей этих репрезентаций между собой.

Психоанализ рассматривает репрезентации вещей и репрезентации слов.

Репрезентации вещей напоминают о пережитых реальностях сенсорно - перцептивного порядка. Они пробуждают сенсорные и перцептивные ассоциации, а также ассоциации поведения (к примеру, делать что-то в определенном порядке). Они могут быть связаны с аффектами, но сами по себе не соответствуют ассоциациям идей, и не способны к мобилизации со стороны психического аппарата.     

Репрезентации слов возникают на основании восприятия речи других, начиная с самой элементарной и до самой сложной. Будучи вначале сенсорного порядка, репрезентации слов остаются еще и репрезентациями вещей. Они постепенно покидают этот статус репрезентаций вещей во время индивидуального развития.

Они рождаются из коммуникации с матерью, затем они поддерживают и организуют коммуникацию с другими индивидами, позволяя постепенно коммуникации с самим собой: речь идёт о внутренних размышлениях.

Репрезентации слов составляют основную базу для ассоциаций идей.

Как правило, репрезентации слов связываются с репрезентациями вещей, и вместе они формируют систему предсознательного.

К примеру, некая «кукла», которая вначале воспринимается как видимая и ощутимая вещь для младенца, постепенно принимает аффективное значение «ребенка», и затем, позже, для подростка и для взрослого метафорический смысл «сексуальной женщины». Весь этот ансамбль запечатлен в предсознании.

Следует знать, что, наоборот, при вероятных дезорганизациях предсознательного, в патологии, репрезентации слов могут свестись к репрезентациям вещей, теряя большинство аффективных, символических и  метафорических составляющих, которые они приобрели во время развития.

Слово «кукла» сможет тогда у данного субъекта вызвать в памяти лишь «детскую игру».

Ночные сновидения, в общем, хорошо передают, по крайней мере, качество репрезентаций у данного индивида, на данный момент. Иногда эти сновидения состоят лишь из репрезентаций повседневных вещей, без отклонения от реальности уже осуществленных фактов или от тех, что еще предстоит осуществить. Они вовсе не дают основы для ассоциаций идей. Другой раз, даже на основании простых образов, они способны открыть путь множеству ассоциаций идей, перегруженных аффектами или символами, поддаваясь тогда, вне своего явного содержания, на открытие их латентного содержания, их реального значения.

Я говорил уже несколько раз о количестве и качестве психических репрезентаций системы предсознательного.

Их количество связано с накоплением слоев репрезентаций во время разных периодов индивидуального развития, из раннего детства и более позднего  детства, прежде всего. Мы видели пример с накоплением смыслов слова «кукла».

Их предсознательное качество заключается одновременно:

- В свободе их воспоминания.

- В доступности, свободе их связи, когда они вспоминаются, с другими репрезентациями того же периода (разные семейные обстоятельства из детства, при которых происходила игра с куклой, например) или из других периодов (например, три последовательных смысла слова «кукла»), ансамбль, поставляющий наиболее богатые  ассоциации.

- В постоянстве предыдущий доступности; это постоянство, однако, может оказаться временно прерванным или серьезно подорванным избеганием или подавлением репрезентаций, тем не менее, приобретенных, при  дезорганизации системы предсознательного.  

                                   

Недостаточность и невозможность использования репрезентаций  

Природная недостаточность репрезентаций  находит свои корни в самом начале развития субъекта.

Она проистекает:

А - Либо из врожденной или случайной недостаточности сенсо-моторных функций ребенка, функций, представляющих собой перцептивные основы репрезентаций. Например, из-за наличия проблем со зрением, слухом или с двигательным аппаратом.  

Б - Либо из функциональной недостаточности матери того же порядка, что и предыдущие. Можно понять, что мать, более или менее глухая, или слепая, например, не в состоянии обеспечить достаточное общение со своим младенцем или со своим маленьким ребенком.

В - Либо из недостаточности или из дисгармонии аффективной поддержки  ребенка своей матерью, и это куда более частый случай. Здесь мы находим множество проблем, которые ставят и соматически больные матери, и матери, страдающие депрессией, и сильно возбуждённые, авторитарные или безразличные, а также проблемы, возникающие в многодетных семьях, в которых мать не справляется полностью со своей сложной функцией.

Во всех этих случаях, на разных уровнях прогрессивного развития  младенца, затем маленького ребенка (сенсорных,  моторных, аффективных, словесных) и, наконец, в секторе организации репрезентаций, устанавливается нехватка, дефицит или  недостаточность приобретения репрезентаций слов, связанных с аффективными и символическими значениями.

Этот  дефицит или  недостаточность не могут впоследствии исправиться спонтанно. Они [дефицит и недостаточность] также очень тяжело поддаются исправлению даже во время вероятных специализированных видов  психотерапии.

Следует отметить, что эти дефекты кардинально отличаются от тех, которые обнаруживаются у олигофренов. Здесь могут существовать  некие ментальные суперструктуры, иногда очень развитые, интеллектуальные например.

Недоступность приобретённых репрезентаций.

Речь идет  об избегании или подавлении психических репрезентаций, феноменов, иногда очень трудно отличимых друг от друга, или же о ментальных дезорганизациях.

Их происхождение обычно связано с тремя причинами:

А -  Речь может идти об  особенно резком или неприятном аффективном окрашивании некоторых восприятий ранне-детского и детского периода, что могли поставить под удар репрезентации, соответствующие данным перцепциям. 

Не только задействованные репрезентации подлежат впоследствии избеганию (нельзя об этом думать) или подавлению, но избегание и подавление распространяется как масляное пятно на целую сеть других репрезентаций, аффективно связанных с предыдущими.

В этом случае механизмы вытеснения (из предсознательного  в бессознательное) не кажутся задетыми, так как сеть затронутых репрезентаций не оставляет места для того, что мы называем выбросами, дериватами бессознательного в различных аспектах, потому что вся эта сеть данных репрезентаций может снова проявиться целиком при некоторых обстоятельствах…, чтобы вновь потом исчезнуть. 

Б - Речь также может идти о конфликтах, которые сталкивают репрезентации, содержащие тяжелый груз, со стороны инстинктов или со стороны влечений, с более или менее ранними психическими формированиями,  порядка идей, обладающих эффектом цензуры. Появление напрямую или не напрямую эротических и агрессивных репрезентаций в системе предсознания и в сознании, сначала  отвергается,  затем они [репрезентации]  подавляются и модифицируются  в своей природе, при условиях, описанных Катриной Пара, которые я вкратце изложу:

- Вначале  ансамбли репрезентаций и аффектов, с ними связанных, более не проявляются.

- В последующее время, на разном  отдалении  от предыдущего в зависимости от случая, репрезентации могут снова возникнуть в их элементарной описательной форме, но уже лишенные тех аффективных значений, что сопровождали их вначале, то есть без возможностей участвовать в ассоциациях идей психической жизни.

Следует иметь в виду, что к подавлению психических репрезентаций, как правило, прибавляется подавление поведения, содержащее идентичные заряды, со стороны инстинктов или влечений, эротического или агрессивного порядка.

В - Наконец, речь может идти о психических дезорганизациях, при которых наблюдается следующая схема: известно, что избыток возбуждения всегда стремится дезорганизовывать функциональный аппарат, его воспринимающий. Этот избыток возбуждения бьет по психическому  аппарату, зачастую по его  наиболее  развитому уровню, которого он достиг, по  тому, что считается Эдиповой организацией генитальной стадии.  

      В лучшем случае,  при таких обстоятельствах, осуществляется регрессия (я еще вернусь к этому понятию, когда коснусь ментализации и процессов соматизации) к  тем системам  жизни,  которые были  ранее отмечены  в эволюции субъекта,  к системам, которые принято  называть точками фиксаций, и которые  здесь порождают формирование психической   симптоматологии, невротической (орального или анального порядка, прегенитальных стадий индивидуального развития, например); при этом в целом  психическая организация в своей совокупности   сохраняет  свое функционирование.     

В худшем случае, когда предыдущие системы жизни субъекта не были достаточно отмеченными, никакая психическая симптоматика не может установиться, и сам психический аппарат дезорганизуется (и тогда понятно, что невротическая психическая организация может явиться защитной системой перед вероятностью появления более обширной дезорганизации).  Первые отметки этой дезорганизации всегда трудно выявляемы, поскольку они являются негативными и касаются нехватки, дефицита, они состоят из:

- Депрессии в прямом смысле слова [проявляющейся]  снижением давления, понижения жизненного тонуса, [депрессии] называемой эссенциальной по причине отсутствия позитивных симптомов (отсутствия психических симптомов в частности).

- Исчезновения функционального значения предсознательного. Репрезентации слов, ранее способные участвовать в ассоциациях идей в обычной для субъекта психической жизни более не встречаются. 

Таким образом, через эти различные процессы избегания, репрессии и ментальной дезорганизации, проявляется невозможность со стороны психического аппарата обрабатывать возбуждения, которые в свою очередь продолжают существовать  и накапливаться (бессознательное принимает, но более не передает). Несмотря на предыдущие приобретения предсознания  (и, несмотря на большую надежду, которую может дать в данных случаях психотерапия), мы тогда снова находимся в том же состоянии психической  функциональной шаткости, что и в случаях основных видов недостаточности ментализации, указанные в начале этого параграфа.

                     

Основные клинические формы ментализации

В клинике соматических больных, в зависимости от индивидов, и для некоторых из них в зависимости от их жизненных моментов, отмеченные различия проявляются как в плане количества, так и в плане качества репрезентаций. 

А - Иногда репрезентации как будто бы отсутствуют.

Другой раз они оказываются редуцированными в своем количестве (многочисленные перцепции, которые безусловно существовали в разное время, но не привели к появлению  репрезентаций) и в своем качестве (возвращаясь к нашему примеру, слово «кукла» никогда ничего другого не напоминало, кроме детской игры).

Субъекты, ограниченные таким образом в своих способностях мыслить, не имеют других средств (и только когда у них есть для этого возможность), кроме действия,  выраженного в поведении, чтобы выразить разные экзогенные и эндогенные возбуждения, которые преподносит им жизнь. 

Вот таким образом смогли быть определены «неврозы поведения», и, с меньшей количественной и качественной степенью бедности репрезентаций, «плохо ментализированные  неврозы».

Мы видим в этих группах субъектов, представляющих недостаточность развития предсознательного, а также субъектов, поражённых дезорганизацией предсознания. Дифференциальный диагноз между двумя патогенными формулами иногда трудно установить при первой консультации.

Б - Я должен сказать сейчас несколько слов про хорошую ментализацию.

Она ясно проявляется, когда у индивидов постоянно есть в распоряжении   большое количество психических репрезентаций, связанных между собой  (подчиненных ассоциациям идей) и обогащенных во время развития многочисленными аффективными и символическими значениями.

Это относится к классическим «ментальным неврозам» [психоневрозы],  выделенным Фройдом, а также к «хорошо ментализированным  неврозам», чья симптоматика, менее организованная и менее поддержанная, чем при ментальных неврозах, а также более хрупкая, оказывается полиморфной, добавляя к психическим симптомам (обсессивным, либо анального или фобического порядка, либо орального типа), больше, чем при ментальных неврозах, черты характера и черты поведения. 

В - Между ансамблем, созданным, с одной стороны, «плохо ментализированными невротиками», и тем, что представляют собой «хорошо ментализированные невротики», с другой стороны, существует третья группа индивидов, которая из-за своего численного значения достойна самого большого внимания. Эта группа состоит из тех, которых мы называем «невротиками с неопределенной ментализацией».  То, представляя «хорошую ментализацию», индивиды кажутся способными на репрезентации и мысли. А то, обладая «плохой ментализацией», их репрезентации и мысли демонстрируют удручающую скудость. Их способность изменять количество и качество репрезентаций бывает иногда просто поразительной.

Мы встречаем в этой группе субъектов, подверженных, более или менее длительное время, невозможности использовать приобретенные репрезентации, из-за избегания или подавления этих репрезентаций. 

Неопределенность в  отношении ментализации происходит как из количественной и качественной вариации репрезентаций субъекта, которую консультант наблюдает непосредственно во время первичного интервью, так и из его чувства подобных вариаций, которые могли доходить до крайности, в предыдущей жизни субъекта (периоды эссенциальной депрессии или указанных  репрессий  [подавлений] репрезентаций и поведения).

 

© 2014 Перевод с французского Г. Давид, научная редакция – канд. мед. наук Фусу Л. И.

При цитировании ссылка на источник обязательна.

 

 

Уточнения по поводу поведения и конфликтов

Чтобы облегчить понимание моего изложения, я вернусь ненадолго, но более точным образом, к двум аспектам нашей жизни, ранее упомянутым, представленным, каждый со своей стороны, поведением и конфликтами.

 

ПОВЕДЕНИЕ

Я уже отметил, что в случаях, когда психические репрезентации ограничены, редуцированы, у субъектов полностью отсутствует возможность справляться с возбуждением психически (прорабатывать возбуждение с помощью психаппарата), с тем возбуждением, которое у

них появляется, и они не находят другого пути, чтобы с этим возбуждением справиться, чтобы дать себе возможность для разрядки, как только лишь агировать, т. е. действовать, используя для этого поведение (если ещё это им удастся). Однако это вовсе не значит, что манифестации в области поведения свидетельствуют об отсутствии психической жизни. Поведение, сопровождаемое аффектами в большей или меньшей степени, поведение, которое основано на сенсорио-моторной активности, представляет собой на самом деле огромную сферу, где каждый из нас черпает свою часть, согласно своей природе и в зависимости от обстоятельств.

Они, конечно, могут появиться и без поддержки репрезентаций слов (прямые эротические или агрессивные действия, приступы истерии, оператуарные или операциональные действия, например). Между тем, в большинстве случаев, многочисленные психические репрезентации и многочисленные ассоциации идей могут им предшествовать или сопровождать их (например, обдуманные действия, активность). В другом стиле [поведения], некоторые виды поведения способны сначала разрядить часть возбуждения, вызванного влечениями, с которыми мы должны справиться (реакции характера, более или менее шумные; физические упражнения - будь то просто ходьба; частичное применение какого-то токсического вещества - выпить стаканчик или выкурить сигарету, - что уменьшает на время возбуждение). Эти действия по возможности оставляют место для более ясной и спокойной психический обработки.

Различные виды поведения также могут направить сексуальные и агрессивные возбуждения к сублимации (артистической, ремесленной, социальной, спортивной, например).

Следует, однако, подчеркнуть, что поведение, которое основано на сенсорио-моторной активности, рискует оказаться под угрозой, особенно в ее роли выражения возбуждения, когда сенсорио-моторная активность сама оказывается заторможенной или заблокированной из-за физической неполноценности, различных ограничений вследствие каких-то повреждений, болезней. Субъекты с ограничениями или с полной невозможностью сенсорио-моторного выражения, и вовсе не могут, или более не могут, использовать путь поведения.

КОНФЛИКТЫ

Психоаналитики интересуются внутрипсихическими конфликтами. Они состоят из оппозиции противоречивых тенденций или требований внутри самого нашего психического аппарата - бессознательного, предсознательного или сознательного. Они постулируют в качестве исходного положения хорошую ментализацию, ту, что характерна для «ментальных неврозов» и для «хорошо ментализированных невротиков».

Эти конфликты появляются во время самого раннего детства и продолжают появляться и в дальнейшем в детстве по мере развития психосексуальности. В основном обнаруживается противостояние, с одной стороны, наших эротических и агрессивных влечений в их различных конфигурациях (оральной, анальной и генитальной, например) и, с другой, определенного числа ментальных формирований, более или менее репрессивных, предшествующих влечениям: самоуважение, мораль, идеалы, запреты (Идеал Я и Сверх-Я в частности). Подобные внутрипсихические конфликты основываются, таким образом, на предсознательных репрезентациях самых разных тенденций и на аффектах, с ними связанных.

Репрезентации влечений могут часто (я бы сказал, естественным образом) быть вытесненными, отправленными от предсознательного к бессознательному, как я уже говорил. Вытеснения делают конфликты менее осознанными, но провоцируют, рикошетом, внутреннюю организацию ментальных неврозов, о которых мы также рассуждали, когда обсуждали проявление их симптомов, а среди них на первый план выходят страхи и тревоги, получившие название «сигнальной тревоги».

Сновидения, с их ассоциациями идей и с теми интерпретациями, которым, случается, они дают место во время психоанализа и психотерапии, часто наводят мысль на различные условия возникновения конфликтов (возбуждения, вызванные влечениями и запретами), и позволяют постепенно прояснить инфантильную историю субъектов, выявляя комплексы, оттуда проистекающие (комплекс кастрации, Эдипов комплекс, например).

Не только во время психотерапевтической помощи, но и вне оной, следовательно, спонтанно, психические конфликты, более или менее латентные, регулярно проявляются и оживляются в связи с новыми событиями, вызывающими возбуждение (в основном эротическое и агрессивное). Они пробуждаются ещё резче из-за болезненных потерь: потеря дорогого человека, потеря физической или профессиональной функции, например.

Что же в таких случаях происходит у субъектов с хорошей ментализацией? Чаще всего [у них] обнаруживается вместе с депрессией, которая, в этих случаях, обычно является симптоматической, уплощение и упрощение обычных психических симптомов, увеличение уровня и остроты страхов, при случае -- манифестация новых, не проявленных раннее психических симптомов. В конце концов, новые возбуждения и репрезентации присоединяются к массе уже существующей конфликтной психической активности, которая их захватывает и ассимилирует за более или менее длительный период времени, затрачивая для этого большие, или меньшие усилия.

Ежели в это время появляются какие-то соматические симптомы, они не выходят за рамки обратимой патологии, более того, спонтанно обратимой, часто привычной для субъекта.

В случаях же, когда репрезентации отсутствуют («неврозы поведения", "плохо ментализированные неврозы»), проблемы представляются совсем иным образом, поскольку, если мы вернёмся к моим предыдущим примерам, -- эротическое или агрессивное возбуждение, либо потеря дорогого человека, не могут обрести ни изобразимости [представления] с помощью репрезентаций, ни нового присоединения к массе психической активности, здесь вовсе или почти отсутствующей.

Что же тогда происходит впоследствии?

Когда речь идет о банальном эротическом или агрессивном возбуждении, оные возбуждения могут быстро найти место для прямого или быстрого выражения, либо в виде сексуального поведения, либо через различные виды телесного насилия, которые истощают возбуждение.

Однако, если ранее субъект подвергался этому риску, он может также воздержаться. Родительские или социальные запреты (запреты лично необработанные, едва интериоризированные) также способны заставить его приостановиться и задуматься прежде чем реагировать через действие. Тогда он использует как нельзя лучше, если это ему удаётся, системы поведения, к которым он привык, и о которых мы упоминали: физическую или сублимированную активность, например.

Когда речь идет о более тяжелой потере дорогого человека, более или менее близкого товарища, она остается как «сухая» реляционная потеря (без возможностей «работы горя», той психической работы, которая у других постепенно помогает компенсировать потерю и боль)… пока новая связь, но типа, сходной с предыдущей, не придет на ее замену. Примерно так же обстоит дело, и когда речь идет о потере профессиональной или физической функции (когда последняя не ставит преграду для выражения поведения).

Относительно возможностей выхода возбуждения, -- хороших, благодаря психической проработке у субъектов с хорошей ментализацией, мы только что также усмотрели у субъектов с плохой ментализацией хрупкость и недостаточность защитных механизмов, перед теми же самими возбуждениями, предлагаемыми им жизнью.

В условиях отсутствия функционирования системы предсознательного, возбуждения без выражения (репрезентации) и без разрядки персистируют (сохраняются, остаются) и накапливаются. И таким образом, устанавливается эссенциальная депрессия. Возбуждения рискуют вместе с тем продолжить свой деструктивный путь, выливаясь в прогрессивную дезорганизацию соматического аппарата.

 

Ментализация и процессы соматизации

Можно считать, в общем, что:

- Когда возбуждения, идущие от влечений оказываются средней важности и не слишком накапливаются у субъекта, у которого наряду с этим имеется ещё и хорошая ментализация, появляется шанс, что мы сможем присутствовать лишь при появлении соматических поражений, по большей части спонтанно обратимых.

- Когда возбуждения, идущие от инстинктов и влечений, оказываются значимыми, и накапливаются у субъекта, чья ментализация, к тому же, является плохой, существует риск проявления соматических заболеваний, прогрессирующих и тяжелых.

Мне хотелось бы рассмотреть более внимательно предыдущие предложения, в которых, в определенной мере, противопоставляются понятия регрессии и понятие прогрессивной дезорганизации, понятия, на которых я уже вкратце останавливался.

Во время индивидуального развития, в течение внутриутробной жизни, самого раннего детства и более позднего детства, некоторые фундаментальные функции соматического порядка, реляционного соматического порядка (особенно с матерью, касающиеся питания или выделений, например), психические, наконец, оказываются объектами особенных точек, принятых называть фиксациями. Такие точки появляются из-за разного рода затруднений, которые в свое время задержали участие затронутых функций в общей эволюции субъектов.

Функциональные фиксации (которые впоследствии проявятся в связи с регрессиями) обладают двойным значением:

- Негативным значением, так как фиксированные функции, кажущиеся внешне более хрупкими, чем другие, станут в первую очередь предметом последующих патологий (фундаментальных соматических, реляционных соматических, психических).

- Позитивным значением, потому что, будучи источниками жизненной энергии, они будут обладать способностью сопротивления больше, нежели другие, перед движениями дезорганизации индивида, которым они преградят дорогу.

Регрессии, представляющие, таким образом, частичный возврат субъекта к своим предыдущим функциональным фиксациям, хотя они и проявляются в более или менее патологических формах, на самом деле защищают общую жизненную экономию субъекта.

Если регрессии могут установиться в любой момент (иногда они являются неожиданными) и в любом месте (в любой функциональной системе), то регрессивные движения обычно следуют друг за другом согласно следующей схеме:

- Избыточные возбуждения на психо-аффективном уровне.

- Легкая ментальная дезорганизация, о которой свидетельствует депрессия, более или менее окрашенная симптомами психической регрессии.

- Психическая регрессия (повышение уровня тревоги, появление других психических симптомов, фобических, например -) и вероятное появление симптомов нарушения характера или поведения.

- Соматическая дезорганизация, часто клинически мало заметная (она могла бы стать замеченной при лабораторных наблюдениях).

- Появление соматического нарушения, которое останавливает процесс дезорганизации.

Многочисленные соматические нарушения могут появиться при данном типе регрессии: астма, экзема, гастриты, язвы, рахиальгии, цефальгии, мигрени, например. А также многие другие. Всех объединяет тот факт, что они проявляются в классических клинических формах, как болезни, «протекающие приступами», функционально локализованные, сами по себе неэволютивные [без развития]. Они не затрагивают витальный прогноз субъекта.

Медицинское лечение, иногда обязательное, приводит нередко к исцелению от приступов. Психотерапия направлена, укрепляя психические защиты, если не на избавление от болезней, то, по меньшей мере, на уменьшение тяжести и частоты приступов. Релаксация иногда бывает вспомогательным средством психотерапии.

Соматические болезни регрессивного типа часто возникают у субъектов с хорошей ментализацией. Свидетельством хорошей ментализации является достаточное количество и качество психических репрезентаций у индивида, как мы уже это отметили. Она [хорошая ментализация] представлена в случае регрессивных процессов соматизации способностью субъекта к психической симптоматической регрессии (характера и также поведения), о которых я только что упоминал, которые предшествуют или сопутствуют соматизации.

Совсем по-другому обстоят дела в случаях процессов прогрессивных дезорганизаций, появляющихся выборочно у субъектов, обладающих плохой ментализацией, чьи основные клинические формы, ранее названные, я напомню:

- Неврозы поведения.

- Плохо ментализированные неврозы.

- Дезорганизация предсознательного.

- Невозможность использования репрезентаций из-за массивного избегания или длительных репрессий репрезентаций.

Движения прогрессивной дезорганизации (смысл которой, в целом, является, в общем, обратным смыслу индивидуального развития) следуют друг за другом чаще всего согласно следующей схеме:

- Постоянные или повторяющиеся эксцессы, и, в конечном итоге, накопление возбуждения на психо-аффективном уровне, без возможности психической проработки, поскольку возможности выхода или разрядки этого возбуждения через поведение оказываются ограниченными.

- Ментальная дезорганизация, более или менее стремительная, в зависимости от степени недостаточности предшествующему дезорганизации функционированию предсознательного у субъекта. Немощный психический аппарат является легко проходимым для движения дезорганизации.

- Эссенциальная депрессия (часто являющаяся повторением такого же типа депрессии из детства, или более подчеркнутым возобновлением доселе латентной депрессии) и иногда «оператуарная», автоматическая жизнь.

- Отсутствие психических регрессий, симптоматических (ментальная жизнь здесь сведена лишь к репрезентациям вещей). Возможное появление диффузной тревоги (отличной от тревоги, известной как «сигнальная тревога», поддержанная репрезентациями), которая указывает на состояние психосоматического неблагополучия субъекта.

- Соматические дезорганизации, часто значительные. Появление иногда вспышек различных «болезней», нетипичных как по своей форме, так и по своему развитию по сравнению с теми же «болезнями» регрессивного типа. Следует обратить внимание на тот факт, что «приступообразные болезни», обычные для индивида, могут, однако, предстать в иной день, по причине непредвиденной ментальной дезорганизации, в качестве первого соматического симптома прогрессивной дезорганизации. Существование вышеуказанных продромов предупреждают врача об этом.

- Возникновение тяжелой, прогрессирующей болезни. Это появление может быть более или менее медленным (время латентного периода различно в зависимости от болезни и от субъекта). Оно может быть молниеносным без предыдущих сигналов или симптомов соматической патологии.

Соматические болезни, отвечающие, в конце концов, прогрессивным дезорганизациям, выстраиваются в своем ансамбле под названиями сердечно-сосудистых болезней, аутоиммунных и раковых заболеваний. Прогрессируя различным образом, они ставят под угрозу жизненный прогноз субъекта.

Медико-хирургическая терапия здесь становится обязательной.

Психотерапия предназначена для того, чтобы восстановить, по возможности, наилучшее ментальное функционирование у субъекта, и, в случаях глубокой функциональной недостаточности ментализации, установить по возможности лучшее экономическое функционирование (ментальное и поведенческое). Лучшему уровню этого функционирования соответствует на самом деле, согласно опыту, лучший уровень индивидуальных, биологических защит.

В случаях раковых заболеваний, когда психотерапия направлена, как и в других случаях , на торможение развития болезни, даже на ее прекращение, уничтожение опухолевых очагов, какими бы они ни были, напрашивается постоянно.

Психотерапию всегда необходимо начинать как можно раньше, чтобы сопровождать, помогать, по возможности облегчать медико-хирургическую терапию, и, в некоторых случаях, в конечном счете, их подменить.

Во всех патологических контекстах, когда они устанавливаются, идет ли речь о заболеваниях обычно обратимых или, особенно, о прогрессирующих болезнях, психотерапия - с целью предоставления пациентам максимума эффективности с минимумом рисков - должна быть проведена психоаналитиками, получившими серьезное психосоматическое образование в плане теории, клиники и практики. Это обучение соответствует уровню, предоставленному в Центре Преподавания и Исследования (Ц. П. И.) Института Психосоматики (И. П. С. О.) и претворенному в жизнь в Больнице на Аллее Тополей (Б. А. Т.) при проведении психотерапии взрослых и детей (Отделение Леона Крейслера).

 

Заключение

Изучение переплетения ментального функционирования и соматического функционирования, в течение индивидуальной эволюции, составляет сам предмет психосоматического исследования. Мы отметили некоторые аспекты выдвинутых вопросов. Эти аспекты не раскрыты полностью, отнюдь нет. Мы работаем над тем, чтобы их шире раскрыть, а также уточнить.
Психосоматика представляет собой один из важных аспектов современной медицины. Она является клинической, практической, теоретической. Ее практическая сторона состоит в психотерапии соматических болезней, о чем мы говорили, а также в предупреждении соматических заболеваний, про что мы не смогли упомянуть.
Другие важные аспекты медицины составляют сферы обучения врачей общего профиля и врачей узкого профиля, специалистов.
Теоретики интересуются к счастью также проблемами, которые ставят генетика, нейробиология, например. Все они занимаются, как и мы, больными и их заболеваниями. Мы этому рады, и охотно с ними сотрудничаем, чтобы сопоставить, и, в конечном итоге, безусловно, согласовать наши точки зрения.

 

раздел "Статьи"

 

  Жерар Швек "Ребенок как ипохондрический орган его матери"

  Эстер Бик "Размышления о функциях кожи в ранних объектных отношениях"

  Эстер Бик "Восприятие кожи в период ранних объектных отношений"

  Пьер Марти "Аллергические объектные отношения"

  Клод Смаджа "Горе, меланхолия и соматизация"

  Клод Смаджа "Модель влечений в психосоматике"