Институт Психологии и Психоанализа на Чистых прудахФрейд адаптированный для детей

Тезисно о пациентах с психосоматическим функционированием (ПСФ).

"Пациенты с психосоматическим функционированием представляют собой крайний вариант пограничного функционирования" (Андре Грин).

Главное отличие дуальной психо-соматической [термин пишется через дефис, подчёркивая тем самым отношение к душе и к телу, как к разделенным между собой] медицины [сочетающей патофизиологию с психоаналитическими концепциями] от монистической психоаналитической психосоматики [при которой человек воспринимается как психосоматическая единица] в том, что интерес последней связан не с заболеванием, а с психическим функционированием заболевшего.

“Психосоматический (ПС) симптом глуп” -- заявление Мишеля де М’Юзана подчеркивает отсутствие скрытого, бсз смысла у ПС симптомов, и, следовательно, невозможность применения техники (которую Фройд не случайно предложил для лечения неврозов) "там, где было Оно должно стать Я".

Три пути совладания с возбуждением: психический, поведенческий, соматический (Пьер Марти).

Отличие конверсионных истерических соматических симптомов от других соматизаций (Другие соматизации появляются не в результате неудачного вытеснения агрессивных или сексуальных инцестуозных желаний, а из-за регресса и/или прогрессивной дезорганизации).

Хорошее, активное функционирование (даже патологическое) психаппарата защищает от соматизаций.

Нерегулярное функционирование психаппарата каждого человека. Ни один человек не обладает полностью интегрированным псих. аппаратом. Психаппарат каждого из нас состоит из различных (оператуарных, психотических, травматических) частей с плавающей, нестабильной интеграцией в каждый отрезок времени.

Катрин Пара, Пьер Марти указывают на особенности работы с пациентами с психосоматическим функционированием. К примеру, долго уважается идеализация ( о ней не говорим) и не работаем с ней. Они подчеркивают, что такая тактика в работе с другими пациентами была бы неверной и токсической. Идеализация аналитика позволяет таким пациентам (с ПСФ) выдерживать собственный дефицитарный нарциссизм. Мы также не интерпретируем эротический перенос, разве что лишь в особо выраженных случаях.

Фундаментальное правильно формулируется таким пациентам скорее как возможность, а не как императив. Очень важно сохранение нейтральности.

Важно приучить пациентов создавать связи между своими аффектами и мыслями, между своим настоящим и своим прошлым и проектами о будущем. Работа по связыванию находится на первом плане, она самая важная в работе с такими пациентами. Задача аналитика состоит в том, чтобы пациент заинтересовался собственным психическим функционированием, обогащая и расширяя свое предсознательное.

Техника работы с пациентами с ПСФ нацелена на бережное отношение и сохранение соматического симптома (который является объектом для пациентов с ПСФ), она основана на работе по связыванию. Интерпретативная техника в психосоматике неэффективна и вредна. При интерпретации происходит деконструкция невротической части пациента (К. Болас, Ж. Швек) и тогда на передний план выходит травматическая часть. И вместо мышления (психический путь) она включит навязчивое повторение (поведенческий путь).

Сырые сновидения не интерпретируются. Идеализация, эротический перенос не интерпретируются. Латеральные переносы не интерпретируются (как в работе с невротиками) как сопротивление анализу.

Психе и сома – сообщающиеся сосуды (Жак Андре). Чем здоровее и активнее психе, тем защищеннее тело.

Восприятие (работа всех органов чувств, система восприятие-сознание) и репрезентация (работа психического аппарата, предсознание).

Соматизация – примитивный, доречевой способ выражения и коммуникации (Джойс МакДугалл), «когда пока еще разделенные между собой психе-сома вынуждены взывать к другому через анорексию , мерицизм, колит, колику, экзему, астму…”

Прелюдия (К. Смаджа) соматизации. Феномен стирания психической продукции. Понятие негативной [снижение (пример: пониженное настроение, замедленные речь, движения -- депрессивная триада), вплоть до полного стирания функции -- абулия, апатия] и позитивной [повышение функций (пример -- маниакальная триада: повышенное настроение, ускоренные речь/мышление, движения) вплоть до появления нео-продукции в виде галлюцинаций, бреда] психосимптоматики. Работа негатива.

 

Путь соматизаций.

Психосоматическое функционирование (ПСФ) и его особенности: обилие негативной симптоматики и практически полное отсутствие позитивной, низкая онирическая, фантазматическая, символизирующая активность, преобладание репрессии/подавления (М. Фэн: "подавление -- вытеснение для бедных"), неспособность к гореванию (в личной истории таких пациентов обнаруживаются как старые неоплаканные потери (как объектные, так и нарциссические), так и непрогореванные новые (следует обратить внимание на важность нарциссических потерь для таких больных), отсутствие невротических механизмов защиты, вытеснения, неспособность к галлюцинаторному исполнению желания, к грёзам и мечтам. Шаблонная речь, лишенная аффективной окраски.

Фаллический нарциссизм. Гиперактивность без повышенного настроения, без ускоренной речи и мышления.

Дефицитарность первичного нарциссизма (из-за нехватки материнских инвестиций, оператуарная, горюющая или многодетная мать), раннее развитие Я, "императив конформности" (М. Фэн) вплоть до полного стирания индивидуальных отличий, сверхадаптация -- "нормопатия" (Джойс МакДугалл), полное отсутствие вычурности, театральности, индивидуальности, правильность, конформность "греху здесь места нет" (К. Смаджа).

Оператуарное мышление (ОМ): интерес к настоящему, цепляние за реальность, перцепцию (перцепция вместо репрезентации), речь, дублирующая поведение, преобладание фактуального, аффективная скудность, слабая ментализация (способность к ассоциативному мышлению, символизации, к формированию репрезентаций) вплоть до дементализации (деградация репрезентаций до исходных восприятий, из которых были созданы, неспособность к формированию репрезентаций, к ассоциативному мышлению).

Эссенциальная депрессия, или БЕЗобъектная, точнее, ДОобъектная депрессия. [В личной истории пациентов обнаруживаются] анаклитическая депрессия Р. Шпица, "комплекс мертвой матери (физически присутствующая, но эмоционально отсутствующая мать, внезапно погрузившаяся в горе из-за смерти близкого человека, выкидыша) А. Грина.

[Доброкачественный, транзиторный] соматический регресс приводит к легким заболеваниям, исчезающим и без лечения и [злокачественная, нередко со смертельным исходом] прогрессивная дезорганизация, начинающаяся с дезорганизацией психики, затем и сомы, приводит к появлению тяжелых заболеваний, плохо поддающихся лечению, нередко со стремительным летальным исходом в кратчайшие сроки. Причина кроется в развязывании влечений.

Сниженная циркуляция между психическими инстанциями первой топики (между сз, псз и бсз): «Бессознательное принимает, но не выдаёт» (П. Марти). Наличие малодинамичного бсз и квази парализованного псз (новые репрезентации не появляются, а старые не могут объединяться из-за либидинальной утечки. В норме либидо является той энергией, благодаря которой перемещаются репрезентации внутри псз).

Психосоматический парадокс (К. Смаджа). Пациенты, узнавшие о неизлечимом заболевании парадоксальным образом испытывают нарциссический подъём. Частично это объясняется наличием морального мазохизма с характерным для него бсз-ным чувством вины, требующего наказания и поддержания определенного уровня страдания. Чаще всего -- наличием эссенциальный депрессии (ЭД). Примечательно, что ЭД, которую пациенты почти не чувствуют, но говорят: “всё хор, но нет сил”, “ничего не произошло, всё норм, но я ничего не могу делать”, “настроение хор, планов громадьё, желание есть, а сил нет”, [ЭД] после появления заболевания исчезает (следует отметить, что ненадолго). Пациенты чувствуют себя в целом гораздо лучше, сил больше.

Болезнь как объект для реорганизации. Б-нь является объектом, вокруг которого пациенты реорганизуются. Медперсонал выполняет "материнскую функцию" (П. Марти) и даёт нарциссическую подпитку пациенту.

Вторичная истеризация (К. Смаджа, Ж. Швек), найденный или навязанный [аналитиком пациенту] "смысл" соматизации?

 

 

раздел "Семинары"