Кристоф Дежур «Выбор органа и «терапевтические» указания»

CHOIX DE L'ORGANE ET INDICATION « THÉRAPEUTIQUE »

Christophe Dejours « Revue française de psychosomatiue » 2000/1 n° 17 | pages 15 à 24

Кристоф Дежур CHRISTOPHE DEJOURS

Выбор органа и «терапевтические» предписания

Choix de l’organe et indicaton « thérapeutiue »

Введение

Исследование

Прежде чем перейти к комментарию, некоторые уточнения, касательно метода: исследование, предложенное для обсуждения, является кратким, что позволяет легко ухватить принципиальные характеристики. С другой стороны, это исследование представляется мне слишком лаконичным, чтоб я мог осмелиться давать интерпретации по поводу личности пациентки. Если я все же уступлю искушению сделать интерпретацию, я должен буду восполнить недостающую информацию предположениями, вытекающими из поля психоаналитического знания. Мне кажется, что единственный возможный выход состоит в том, чтоб отделиться от материала наблюдения, и поговорить о вопросах, которые я бы себе задал, если бы я проводил такое интервью, или - что по сути то же самое – прояснить теоретические пресуппозиции (предпосылки), которые направляют мой интерес, в случае, когда пациентка говорит мне о соматическом заболевании, наступившем по окончании психоаналитического лечения.

В общем, я менее озабочен тем, что соматическое заболевание является «неуспехом, провалом ментализации», чем тем каким образом [неудачная] проработка прокладывает ей (соматизации) путь. Или, иными словами, я меньше интересуюсь тем, чем является соматическое заболевание, но тем, что ее запускает, открывает ей дорогу.

Моя цель - постараться ухватить процесс, этапом которого является соматизация. Иногда этот этап является отправной точкой процесса, иногда он представляет собой лишь поворот. Комментарии, которые я стараюсь делать далее, следуют идее «символизирующей соматизации» (1981), то есть того символизационного потенциала, который, я думаю, может быть понят как преувеличенная проработка, содержащаяся в соматическом заболевании. Возможно, не во всех случаях (не у всех и каждого), но точно у тех, кто обращается к нам за консультацией. И наблюдение за этой пациенткой не противоречат, по-моему, этой точке зрения.

Соматическое заболевание: две возможных психоаналитических образа.

С моей точки зрения, можно объединить соматические заболевания по двум типам. В первом случае болезнь является «случайной». Во втором - она вписана в психодинамический процесс, и представляет собой поворотную точку этого процесса.

1 – Квалифицируя болезнь как случайную – мы имеем в виду, что она происходит из психико-химио-биологического сочетания, не связанного изначально с психической историей пациента. С психической точки зрения, это анатомо-биологическое расстройство, которое само по себе расстраивает «архитектуру» эротического тела. Так проявляется необходимость интра- и интер- субъективной реструктуризации, которую пациент иногда полностью берет на себя (перерабатывает самостоятельно), а иногда у пациента формируется запрос к психоаналитику. В данном исследовании-интервью ничто не позволяет привязать заболевание к истории пациентки, услышанные нами симптомы- предвестники, хотя и связываются с воспоследовавшим в апре-ку заболеванием, но сводятся к предположению о наличии исключенной телесной зоны, то есть эротического исключения, (как в отношении других людей, так и в отношении аутоэротической возбудимости).

В представленном случае, казалось бы, можно усмотреть такие симптомы - предвестники. Например, то, что было описано, как угасание генитального возбуждения. Но для того, чтоб отметить связь между этими предшествующими нарушениями эротической экономии и соматическим заболеванием, необходимо чтоб эта значимая связь была аналитически аргументированной. Поскольку такая аргументация не сформирована, болезнь 1 сохраняет репутацию «случайной».

1 Хочу подчеркнуть, что я здесь не говорю о хронических заболеваниях, эволюционирующие приступы (poussées évolutves) или кризы требуют дополнительного обсуждения.

А раз соматическое заболевание продолжает пониматься как «случайное», его развитие – кризы, стабилизация и усугубления и далее до исцеления/выздоровления – способны каждый раз заново привязываться к психосексуальным процессам. Любовные желания и нарциссическая любовь к себе представляются способными ускорять восстановление или выздоровление в случае, если болезнь носит «случайный характер». Я стремлюсь соотнести представленный в данном случае процесс с понятием «интенционального захвата» («capture de l’intentonnalité») влечения соматическим симптомом. (Дежур. 1997).

Я подчеркиваю этот момент, потому что таким «захватом» обеспечивается новая преемственность – безусловно, вторичная, но символически очень эффективная - между инфантильным неврозом и развитием заболевания. И эта связь может сделать затруднительной диагностику «случайного» заболевания. Тут, если мы стремимся установить ясное различие в процессе исследования, необходимо подчеркнуть разницу между манифестным заболеванием и развитием манифестного заболевания. То есть, что хоть болезнь и «случайна», но ее развитие чувствительно к экономии влечений.

2 — В случае другого образа, мы стремимся установить связь преемственности между заболеванием и историей пациента. Болезнь как бы бьет по реперной зоне хрупкости архитектуры эротического тела, и в то же время, возможно, таким образом она эту зону выявляет. Чтоб интерпретировать психодинамический процесс связанный с манифестным проявлением заболевания, я хочу сослаться на понятие «выбора функции» и «форклюзии функции» или «форклюзированной зоны либидинальной субверсии». Это понятие будет частично проиллюстрировано далее в этом комментарии.

Форклюзия пищеварительной функции.

Из интервью следует, что пациентка с детства страдает различными повторяющимися расстройствами функции пищеварения. Это обстоятельство дает основания предполагать, что рак кишечника мог быть вписан в ряд значимых манифестаций, уже отметивших форклюзию функции удержания-эвакуации, помимо либидинальной субверсии. Этого симптома, однако, недостаточно, так как, для формирования полной аргументации, следовало бы иметь в распоряжении другую составляющую; знать способ, которым игра удержание-удаление-контроль-совладание и т.д. (rétenton-éliminaton-maîtrise-emprise) разыгрывается в отношениях с аналитиком.

«Экспрессивное агирование» «l’agir expressif» — это понятие, которое позволяет держать вместе обе составляющие части: функциональную составляющую и составляющую влечения. Экспрессивное агирование это способ, которым телесные функции преобразуются/обращаются/переадресуются и извращаются из своей инструментальной ориентации в средство экспрессивной мобилизации тела в отношении другого [человека], с целью произвести в его адрес экспрессивное агирование, и также произвести на него «впечатление» (но также и спродуцировать в другом возникновение аффекта, который может быть испытан субъектом телесно при встрече с другим).

Когда функция форклюзирована либидинальной субверсией (в связи с историей отношений родителей с ребенком вокруг его тела и телесных надобностей), она переводится в экспрессивном и аффективном отношении в холодный регистр, вырезая, в определенном смысле, зону фригидности в эротическом теле, а также создавая регистр, исключенный из экспрессивности (неспособный к экспрессивности - невыразимый). И эта функция которая может быть отмечена уязвимостью и предрасположена к развитию соматического заболевания. (Форклюзия функции дает зону фригидности в эротическом теле и зону невыразимости в экспрессивном. Прим пер.)

След отца

Наличие пищеварительных расстройств, предшествующих раку кишечника не патогномонично форклюзии функции. Так же необязательно она присутствует в психосоматике, как взаимно-однозначное соответствие функционального и относящегося к влечениям. Но если мы принимаем задачу поиска пути, открытого этими пищеварительными предвещающими знаками, мы сможем вероятно найти следы отца. Авторитаризм, описанный пациенткой, представляется весьма выраженным. Реакция этого мужчины на просьбу пациентки, слияние или подчинение со стороны мачехи, упомянутые пациенткой, указывают на реактивность и ригидность характера отца в регистрах от овладения до господства (совладания-захвата). Мы не можем т. о. избежать вопроса о том, как развивались между девочкой и ее родителями игры вокруг эрогенных зон пищеварительного тракта (питания и особенно выделения), вокруг фекальных материй и сфинктерного контроля,… отец и мачеха должны были, судя по словам пациентки, занимать единую позицию. На основании данных, которыми мы располагаем, было бы абсурдным делать интерпретации. Я пытаюсь двигаться в этом направлении лишь для того, чтоб сказать, что мой интерес (мое любопытство) в исследовательской безусловно двигалось бы в этом направлении, ища проявлений авторитаризма, контроля и господства, «чрезмерной» строгости родителей в ответ на анально-эротические телесные игры, производившиеся пациенткой в отношении родителей.

Конечно, в этом направлении можно добавить историю конфликта, квалифицированного как «насилие» со стороны отца. Почему этот конфликт продолжает оставаться столь активным после нескольких лет анализа? Ответ на этот вопрос является, на мой взгляд, очень важным. Я также спросил бы себя, был ли этот регистр отношений (registre relatonnel), в частности, причиной «фиаско» ее супружеской жизни. Как проявился этот анальный компонент в ее эротических отношениях с мужем? Возник ли этот симптом в процессе сепарации (явилось ли это симптомом сепарации)?

Далее, понадобилось ли чтоб пациентка прошла через серьезное заболевание кишечника для того, чтоб сделать видимыми остатки своего конфликта с отцом? Такая вероятность предполагает, что сложность противостояния отцу находится в соответствии с особенной вирулентностью (токсичностью) последнего бессознательными непроходимыми тупиками. Т. о. интересно было бы уточнить следы жестокости. В своем предполагаемом авторитаризме, дошел ли отец до того, чтоб бить ребенка, когда тот продолжал возбуждаться в соответствии с напряжениями инфантильной сексуальности? Такую возможность можно предположить, потому что в концепции форклюзии функции, жестокость, проявленная (агированная) взрослым в отношении тела ребенка, - чтоб помешать ему думать об эрогенной составляющей данного случая - часто встречается и является ответственной за формирование изуродованного эрогенного тела.

Предшествующие пищеварительные расстройства

Продолжая двигаться в том же исследовательском направлении и ссылаясь на выбор функции для соматического заболевания, отметим, что уже детские пищеварительные расстройства приобретают смысл. Эти расстройства говорят о том, что пациентка не сдалась и не подчинилась полностью отцу.

Или даже что несмотря на «повиновение» дочери, у отца сохранялся избыток возбуждения выражавшийся с его стороны в виде ответного соблазнения, которое пациентка не могла «перевести» (Лапланш, 1987), помыслить, по причинам которые нужно было бы прояснить (мыслительные ограничения, налагавшиеся отцом на дочь путем жестокости, отгороженность мачехи или ее бессознательное чувство вины по поводу места анальной эротики в любовных отношениях с отцом). Возможно, также мы могли бы выдвинуть гипотезу, что объединенное отрицание анальности, в общем реактивном образовании между отцом и мачехой, могло выразиться в выталкивании ими конфликтного измерения возбуждения в дочь.

По поводу исследования/первичного интервью

Предположим, что эти интерпретации следа достаточно плодотворны, чтоб стать значимым, этот след должен подтвердиться транференциальной динамикой. Встревоженный заболеванием кишечника, я был бы в исследовании особенно внимателен к тому, какие аффективные события вызывает у аналитика способы мобилизации тела пациентки, (как то, как «живет» ее тело, отзывается в аналитике на уровне аффекта). Как эти манифестации фантазма соблазнения взрослым и возможные защиты от эротического возбуждения срабатывают во время интервью: путем контроля или совладания. Или наоборот, как тело пациентки мобилизовывалось при проявлениях экспрессивного агирования: в гневе, агрессивности, соблазнении, пассивности, холодности, жадности, любопытстве, безразличии?

Без сомнения, я имел бы возможность отметить такие проявления эмоциональных реакций если бы проводил такое интервью: я бы спросил ее что она думает, или какие у нее возникают идеи по поводу того, что именно ее отец и мачеха держали от нее в секрете (скрывали) по поводу ее матери и ее раннего исчезновения. Как она «переводит» для себя эту их позицию? Основная идея тут состоит не в том, чтоб восстановить информационные составляющие этого «понимания/перевода», но в том, чтоб ухватить эмоциональные реакции, сопутствующие ее предположениям или воспоминаниям. Далее, в апре-ку исследования, я бы приложил усилия для прояснения аффектов, чувств и возбуждений, удовольствия или неудовольствия, переживавшихся мною самим в процессе интервьюирования, чтоб понять какое непрямое воздействие на меня оказали природа, содержание и вид эмоциональных реакций пациентки. Поскольку истинная цель эмоционального агирования — тело другого человека, в котором оно стремится запустить некий ответный аффект (интенциональность экспрессивного агирования).

Такая самоаналитическая работа, была бы довольно сложной в контексте заявленного пациенткой запроса, и одного первичного интервью/исследования было бы, пожалуй, недостаточно для ее проведения. В кадре исследования я бы, вероятно, поискал возможность уточнить что скрывается за формулировкой пациентки: «это было психическим, было от головы», и «возможно тело было исключено из жизни в тот момент». Я хочу подчеркнуть желание прояснить, как именно пациентка пришла к этой мысли, и что означало ее выражение: «воссоединить то и другое» («remetre les deux ensemble»).

Почему? Потому что речь именно о том, возможно ли такое возрождение («réappariement») и если да, то при каких технических условиях. Ответное предложение М. Айзенштайн по поводу работы лицом к лицу очень точно соответствует тому, что я описал в разделе об «экспрессивном агировании» в аналитической работе.

К вопросу о предписаниях

В той мере, в которой запрошенное рассуждения сводится к дискуссии между аналитиками, а не только к комментарию случая, я позволю себе перейти к составлению предписаний. Из чего исходят аргументы за анализ лицом к лицу? Я лично хотел бы больше узнать о том, что замалчивает (недоговаривает) пациентка в анализе, особенно потому, что она придает ему в целом ангельский облик и хранит о нем наилучшие воспоминания. Не указывает ли это рассогласование на латентный конфликт, на расщепленную амбивалентность прошедшего анализа? И если да, то каким образом? Как соотносится движение анализа и экспрессивное агирование (принимая во внимание концепцию, что экспрессивное агирование является геометрической точкой, в которой сходятся или конкретизируются соединение психе и сомы, в соответствии с аномальным монизмом Дэвидсона)?

Ибо если мы придерживаемся монизма – разделение между телом и духом не должно существовать, ни при каких обстоятельствах. То, о чем говорит пациентка – относится к порядку/уровню ее фантазма разделения тела и духа. Такая постановка проблемы отличается от эротического расщепления между головой и телом, но состоит в том, чтоб стать эротическим телом в процессе анализа. Не будет ли эротическое тело исключено из процесса по причинам, кроющимся в природе самого анализа? И не следует ли для того, чтоб избежать такого исключения обратиться к психотерапии? Такая интерпретация ставит вопрос о том, чем наименее интересуется «классическое» аналитическое лечение. Une telle interprétaton supposerait une concepton pour le moins curieuse de la cure analytiue «classiiue».

Давайте же посмотрим, какое место отводится в анализе эротическому телу (и телом эрогенным). Кадр и правила анализа, как мне кажется, позволяют уменьшить (между аналитиком и анализандом) диапазон как экспрессивных агирований, происходящих на сеансе, так и телесных игр. Лежа на кушетке, тело не располагает ничем, кроме голоса, широко раскрытого пути голоса. Но голос – не ничто в области экспрессивного агирования: интонации, смех, хрипота, плач, кашель, вздохи, крики…  это очень слышимые регистры. Но присутствуют, конечно, и ограничения, и это последнее отсылает анализанда к упоминаниям и воспоминаниям, к реминисценциям прошлого опыта — в большей степени реактивирующимся в переносе, нежели в немедленном переводе в трансферентное агирование. Эта редукция, это подавление другими регистрами экспрессивного агирования - есть результат «отказа» (Versagung) аналитика, на который анализанд может ответить внесением в работу своих собственных мыслей: приоритет возвращения в интрасубъективность, в отличие о) интерсубъективного экспрессивного агирования в обычной ситуации.

Анализ не только провоцирует регрессию, как часто принято говорить. В некотором смысле, более важным движением, возможно, является инверсия регрессии: отказ, производимый как обращение к тому, что является наиболее прорабатываемым, то есть к работе самого влечения, влечения как наивысшим выражением психизма (психической работы), отходя от факта отношений с телесным, что подчеркивал еще сам Фройд (1915). Отказ аналитика и отречение пациента позволяют услышать, где находится запрос – и бессознательное сопротивление – и что он в точности манифестирует, мобилизуясь из эротического тела с помощью слов или сновидений.

Молчание некоторых регистров сексуальности также может быть услышано. При определенных условиях. Так, для того, чтоб понять, чего не хватает, нужно чтоб аналитик НЕ устанавливал с анализандом бессознательного альянса в той части, которая подвергается форклюзии в переносе (форклюзирована из отношений переноса): не создавал «терапевтического мезальянса» как говорил Р. Лэнг (1998). Оставшийся ресурс в данном случае состоит в «аутоанализе» аналитика, его «удобства/покоя» в аналитической работе. Ибо раз эрогенное тело находится на трансферентном рандеву, оно беспокоит аналитика, потому что это проявляет то, как пациент его соблазняет, и это вызывает не только интерес, любопытство, удовольствие или безмятежность, но беспокоит, так как при этом присутствует возбуждение. Возникает вопрос: как детская полиморфная сексуальность проявляется в словах анализанда?

Также вызывает вопрос, как именно «огромное страстное приключение» 2 пациентки, проявляется при упоминании в ее воспоминаниях. Анализ, когда он хорошо работает с эрогенным телом, должен беспокоить только аналитика. Но тут он беспокоит также анализанда и это вспоминается, как след затруднений и страданий, вызванных анализом.

2 «la grande aventure passionnante» (слова пациентки)

Таким образом, мы приходим к парадоксальному выводу. Возможно, данный анализ функционировал не как анализ, но как психотерапия, на базе альянса пациент-аналитик, основанного на бессознательном соединении, защищающем телесную зону, форклюзированную из мышления и анализа. Возможно, именно эта защита расщепления и была индуцирована «доброжелательной нейтральностью» аналитика, противопоставлявшейся отцовскому авторитаризму. Не была ли женщина-аналитик гладкой (не за что зацепиться), как мачеха? (Если принять эту версию, мы можем спросить себя, не могло ли прекращение анализа, разрушившего комфортный для обеих сторон альянс отрицания и форклюзии, стать достаточной причиной для возникновения кишечного заболевания).

Добавлю, что «аутоанализ» своих аналитических «зон комфорта» имеет свои пределы. Вне ситуации супервизии аналитику очень трудно не «закрывать глаза» на то, каким образом он возбуждается от слов пациента.

Вопрос о показаниях не представляется осмысленным обсуждать до того, как будет прояснено, нужен ли психотерапевтический подход, в котором наилучшим образом соединяется тело и дух, или как быть с тем, что анализ полностью сосредоточен на психическом.

Главная проблем в конце концов в том, чтоб выделить, в чем состоит не только запрос пациентки (в смысле желания), но и ее намерение (в смысле воли). Когда она говорит «хочу» не только про соединение предполагаемого разрыва между телом и душой, ее формулировка не может быть понята буквально. То, что пациентка указывает это пожелание: установить насколько это возможно континуум между эрогенным телом и той частью, которая подверглась форклюзии, то есть преодолеть трещину или расщепление проходящую внутри самого эротического тела (а не между телом и головой). История прошедшего анализа предполагает, что на пациентке лежит часть ответственности за терапевтический «мезальянс», обеспечивавший ей удовольствие от «страстного приключения». Желание преодолеть разрыв между духом и телом переводится в этой проблематике, таким образом: пациентка подтверждает, что она была готова принять риск аналитической работы над этой сексуальной частью, исключенной вплоть до настоящего момента, и принимает ответственность за ее последствия, в смысле экономической дестабилизации. Терапевтические указания зависят не только от технических характеристик аналитической или терапевтической работы, но от воли пациентки. Если таковая воля вскрыть исключенную часть эротического тела подтверждается пациенткой, я бы скорее предложил ей аналитическую работу. В противном случае, следует предположить, что запрос имплицитно содержит выбор не рисковать заниматься расщеплением. В таком случае, я бы предложил назначить психотерапию.

В любом случае, оставаясь на уровне показаний, я думаю, что выбор анализ/терапия не очевиден априори. Анализ, может функционировать не как анализ, а как психотерапия, и мог ею и оказаться в данном случае. Эти боли в животе, проявившиеся в процессе предыдущего анализа, были - скажут нам – связаны с отношениями с матерью, не имея отношения к отцу. Пусть так! Если следовать следу анальной эротики в связи с отцом, в этом случае, мне кажется, что проблема не в том, какого пола будет аналитик, но скорее, сможет ли он рискнуть встретиться с сопротивлением которое может оказаться «жестоким» и связанным с отцом на уровне интереса к сексуальным играм вокруг анально-ректальной зоны, что совсем другое дело.

Эпилог

Все эти комментарии конечно, представляют собой лишь серию измышлений. И являются скорее рассмотрением защит и иллюстрацией моих теоретических предпосылок, того, как я их использую, и того, как я мыслю тело в психосоматике, нежели дискуссией о предложенном случае.

CHRISTOPHE DEJOURS 26,

rue Bourgon

75013 Paris

Bibliographie:

- Dejours C. (1997), « Causalité psychiiue et psychosomatiue : de la cliniiue à la théorie », in Cliniiues psychosomatiues. Monographies de la Revue française de psychanalyse, Paris, PUF.

- Freud S. (1915), «Pulsions et destns des pulsions», Métapsychologie, Paris, Gallimard, 1968, p. 18

- Langs R. (1988), Thérapie de vérité, thérapie de mensonge, Paris, PUF.

- Laplanche J. (1987), Nouveaux fondements de psychanalyse, Paris, PUF, p. 123-125.

раздел "Статьи"