Филипп Жежер "Нарушение кадра, интерпретация неудач аналитика и соматизации"

« Revue française de psychosomatique »

2000/1 n° 17 | pages 107 à 121

DÉFAILLANCES 1 DU CADRE, INTERPRÉTATION DES DÉFAILLANCES DU PSYCHANALYSTE ET SOMATISATIONS

Philippe Jaeger

От редакторов и переводчика:
Слово “défaillance” является основным термином в данной статье, и мы приводим различные варианты его применения, так как по-русски мы не смогли пока подобрать устойчивый и релевантный аналог. В главном – это слово означает, что кто-то ненамеренно не справился с тем, с чем должен был справиться. Это – сбой в широком значении этого слова: от некоторого недочета – до полного разрушительного провала. Мы оставили в переводе варианты, пометив их звездочкой * для того, чтоб читатель мог вникнуть в особенности этого понятия применительно к обсуждаемой теме.

1 - Défaillance: 1. Для человека или группы - неспособность в полной мере обеспечить свою роль/ функции; отсутствие, слабость или неспособность: «при малейшем промахе, вы потеряете свой пост». 2. Для механизма, устройства - резко прекратить правильную работу: «отказ системы безопасности». 3. Кратковременная и резкая потеря способности к самоконтролю, использованию функции организма: отказ/сбой памяти. Внезапная и мгновенная потеря физических сил. 4. Юр.: Неисполнение, в конечном итоге, положения, условия, обязательства или договора. 5. Эконом.: требование немедленной предоставления баланса компании, независимо от причины (ср.: дефолт). 6. Мед.: Первая степень обморока. (толковый словарь французского языка Larousse. Прим пер.).

Помимо концепций Парижской психосоматической школы, существуют разработки Винникотта, предлагающего интересное, на наш взгляд, понимание обстоятельств, запускающих соматизацию, наступающую во время психоанализа на кушетке или лицом к лицу. Таковым обстоятельством может являться преждевременный дефицит или длительный неуспех/нарушение* холдинга со стороны аналитика, а значит и окружающей среды. Регрессия, переживаемая во время лечения пограничных пациентов, у которых ядро расстройства является психотическим, позволила Винникотту учитывать всю важность роли внешнего объекта для поддержания единства «младенец-окружающая среда», а также - дефиса, который одновременно объединяет и разделяет психику и сому, когда индивид как таковой еще не состоялся.

Винникотт привлек теоретические и клинические наработки из последних работ Фройда о расщеплении, но прежде он разместил расщепление в психической организации родителей. Таким образом, речь идет не о расщеплении Я, но о более фундаментальном расщеплении в психике, о нерепрезентируемом травматическом опыте, подлежащем автоматическому повторению, и могущем сосуществовать с вытеснением.

С не-невротическими пациентами, имеющими ранние нарушения, связанные с дефицитарным первоначальным холдингом, необходимы корректировки кадра, прежде всего, при лечении расщеплений и диссоциаций. Диссоциации self, согласно Винникотту, происходят на этапе первичной идентификации, задолго до интеграции единого self, когда ребенок создает грудь, которую он обнаружил.

Диссоциированный пациент не может пережить конфронтацию или взять на себя сексуальное или агрессивное влечение без прикрытия своего «я» холдингом аналитика, облегчающим интеграцию. Холдинг не исключает интерпретации, но сопровождает ее. Точная и поступившая в нужное время интерпретация дает пациенту ощущение физической поддержки. Если, благодаря точной адаптации к его потребностям, аналитик предлагает пациенту среду, которая позволяет ему испытывать зависимость путем регрессии в переносе, то диссоциации и проективные движения оказываются менее необходимыми. В этих условиях возможно возобновление процессов интеграции центрального self. Но иногда нужно долго ждать пока пациент сможет отказаться от ложного self, обеспечивающего все защиты.

В классическом анализе, проводимом при правильных показаниях, положительный и не сексуальный базовый перенос, описанный Катрин Пара, устанавливается с самого начала. Он включает в себя доверие и симпатию к аналитику для поддержки психической работы. «Именно на фоне (на холсте/основе) отношений аналитик воспринимает, разрабатывает и использует движения исходящие от переноса» (C. Parat, 1981). В не-невротических состояниях, наоборот, для установления базового переноса требуется длительный период холдинга, который обеспечивается соблюдением кадра (сеттинга).

В течение этого первоначального периода аналитик выполняет функцию податливого медиума/посредника, позволяя использовать себя в качестве объекта для субъекта (предлагая себя в качестве объекта), он предлагает условия, способствующие иллюзии себя как найденного-созданного объекта в потенциальном пространстве/пространстве возможного 2. Впоследствии экстернализация объекта, через парадоксальный опыт «нахождения-уничтожения» (R. Roussillon, 1995), сделает аналитика пригодным для использования в качестве внешнего объекта в неврозе переноса.

Будучи более изощренным средством защиты, чем расщепление (свойственное любому человеку), диссоциации, к которым прибегает человек, достигший уже более или менее стадии унитарности/объединения, являются одновременно как системой защиты от тревоги депрессивной позиции, так и защитой от деперсонализации и примитивных агоний.

2 - Он на некоторое время отказывается от некоторых личных характеристик, чтобы представить себя как ковкий/пластичный и нерушимый предмет, способный выжить в безжалостной любви.

Понятно, что субъект не откажется просто так от этой защиты!

Первичная диссоциация психики-сомы

Соматизация связана, по словам Винникотта, с множественными расщеплениями, в частности, с первичной диссоциацией психики-сомы, расщеплением физических и психических средств ухода/заботы, а также с разрозненностью вклада окружающей среды.

На стадии всемогущества травматические переживания грубых разочарований вызывают реакцию, которая вызывает разрыв в переживании непрерывности существования. Ложное self отщепляет субъекта от себя самого и препятствует формированию предсознания. Истинное self, являющееся основной жизненной силой, первые проявления которой Винникотт находит в мышечном эротизме плода, и затем оказывается изолировано и отделено от воображаемой (имагинативной) проработки телесных функций – ядра фантазматической деятельности. Пространство потенциальности разрушено. В этом ракурсе появляющаяся соматизация призвана укрепить связь психики-сомы в то время, когда субъекту угрожает дезорганизация или деперсонализация.

В некоторых серьезных заболеваниях, возникающих во время анализа, Винникотт не колеблясь полагает преобладание абсолютной потребности умереть. Пациентка, которая в какой-то момент испытывала эту потребность, физически заболела, когда Винникотт собирался отсутствовать. Он сказал ей, что, убивая себя, она обеспечивает себе контроль над уничтожением, уничтожением, риск которого содержался в зависимости от отношений с аналитиком. Она начала предлагать много материала для получения интерпретаций, как она делала это со своим предыдущим аналитиком, поэтому Винникотт взял на себя риск не интерпретировать, так как он оказался бы «плохим аналитиком, делающим хорошие интерпретации». Но его недочет/провал* заключался в том факте, что он начал это лечение незадолго до своего отпуска, то есть, что он позволил возникнуть регрессии зависимости. Винникотт считает, что «аналитик, который интерпретирует, чтобы предотвратить регрессию пациента, рискует никогда не встретиться с человеком в его целостности, и не сможет осознать диссоциированные состояния присутствующие в каждый момент времени» (Winnicott, 1969).

Таким образом возникает вопрос и о других мотивах аналитика, могущих запустить или усугубить диссоциацию. Интерпретация, которая пытается стимулировать, интеллектуальную деятельность, может усугубить диссоциацию между психикой и сомой. Возникает риск, что аналитик будет вести себя как мать, использующая интеллект ребенка, чтобы изгнать/вывести его из зависимости, необходимой ему для его интеграции. Соблазненная интеллектом, психика отдалится от психосоматического существования. Наличие ложного self трудно обнаружить, потому что пациент, подчиняясь желанию аналитика, имеет тенденцию приносить материал для ожидаемых интерпретаций. Фройд, в 1923 году, уже говорил о подчинении пациента желанию аналитика в "угодливых сновидениях" 3.

Винникотт развивает интуицию Ференци (1932), которая предвосхищает теорию ложного self: "чтобы защитить себя от опасности, которую представляют неуправляемые взрослые, ребенок должен сначала полностью идентифицироваться с ними. Платой за идентификацию с агрессором, выражающуюся в том, чтоб вести себя как "ученый младенец" - становится фрагментация Я.

Когда пациент отказывается от своей защиты путем диссоциации, истинное self может явно общаться с аналитиком посредством языка (речи). Но краткая, неожиданная интерпретация, выходящая за рамки пространства потенциального развития, может нарушить доспехи/защитные структуры характера, вторгнуться в предсознание и спровоцировать «реактивный опыт», а если она не будет отклонена - достичь спокойного и молчаливого ядра. Посягательство на центральное ядро Я, по Винникотту, является причиной психоза.

Если аналитик резко и раньше времени становится внешним объектом, возникает травматизация от посягательства и от диссоциации перед угрозой уничтожения. Итак, "непригодные к использованию объекты провоцируют нарциссическое соблазнение, которое заставляет субъекта самостоятельно служить нарциссизму объекта" (R. Roussillon, 1995). Интерпретации становятся травматичными и могут усугубить диссоциацию, если они касаются стадии развития, которой пациент в действительности еще не достиг; например, если эдиповы интерпретации предлагаются без достаточной проработки депрессивной позиции в переносе, в то время как пациент отказался от своей защиты через ложное Я.

Нетравматические интерпретации появятся как объекты, найденные/созданные самим пациентом. "Контейнер может быть приемлемым только в том случае, если он полностью адаптируется к содержимому пациента, как если бы он был его собственным" (A. Green, 1990). Эта позиция, как мне представляется, также удовлетворяет потребности оператуарных пациентов, прибегающих к отрицанию инаковости другого и пребывающих под угрозой дезорганизации.

3 «Les rêves de complaisance». Сomplaisance - Состояние человека, стремящегося угодить, приспосабливаясь к вкусам или желаниям другого, подобострастие, угодливость; чрезмерное и предосудительное снисхождение/всепрощение родителей своим детям; чувство удовлетворения, вплоть до самодовольства и самолюбования.

Множественные диссоциации

Случай 1

Сейчас я расскажу о пациентке моей коллеги, разрешившей мне сделать это сообщение.

Примерно на пятом году ее анализа перед периодом сепарации (на каникулы), у нее случилось прободение кишечника, экстренно прооперированное. В личной истории этой женщины присутствовали недостаток ухода в детстве и ранние нарушения – ее оставила ее депрессивная мать, полностью захваченная физической заботой о сыне.

Во время первого пребывания у бабушки с материнской стороны, в два года, она не узнала свою мать, приехавшую ее навестить. Произошло стирание матери в психике. Заметен ее гнев, но не печаль, говорит она. У нее осталось только отчаяние, и только одно лекарство: диссоциация, которая защищает ее от безымянного ужаса.

Перед первым уик-эндом первой недели анализа, ей приснился страшный сон: она - Черный человек, как персонаж Ж-М. Фолона - без тела, просто оболочка. Она болтается в воздухе и старается избежать высоковольтных линий, потому что это смертельно опасно. Диссоциация психики-сомы, присутствующая во сне, не позволит ей избежать угрозы аннигиляции «высоким напряжением», если аналитик перестанет поддерживать связывание процессов возбуждения. Опыт смерти в начале жизни, который возвращается в страшном сне, безусловно, вызван отсутствием аналитика, который отсутствует раньше времени. «Если мать исчезает на достаточно продолжительное время, то сначала происходит смерть внутренней версии матери и ребенок становится депрессивен; и вскоре после этого переходный объект и все его производные теряют смысл» (Винникотт, Живые письма, написанные в 1962 г.).

Перед первыми каникулами аналитика (перед расставанием) пациентка чувствует себя не в состоянии ничего сказать, она переживает «breakdown»/провал, распад в винникоттовском смысле этого слова. Аналитик предполагает:

- Как будто чтобы наказать меня за мое отсутствие, вы стерли все из головы.

- Наказать вас? Я это понимаю, но я этого не чувствую, говорит пациентка. Я не чувствую, что нападаю на вас, я чувствую себя сломанной машиной».

Аналитик останавливает процесс дезобъектализации пациентки, идентифицируясь с первичным объектом, который, исчезнув в детстве, оставил дыру в психике.

Четыре года спустя, опять же перед большими каникулами, она приходит на сеанс с болью в животе и мучительным сновидением:

Она находится в своей квартире с матерью и братом, который, как обычно, занимает все место; он только что достиг профессионального успеха и считает, что это нужно отпраздновать.

Мать спрашивает у дочери, нет ли у нее бутылки шампанского. У нее есть одна, и она ее бережет для своего сына (который действительно только что получил аттестат зрелости). Мать говорит ей, что не следует делать историю из-за бутылки шампанского.

Она в ярости, но приносит бутылку, крича: «срать я на вас всех хотела!».

Вечером она была экстренно госпитализирована по причине прободения кишечника. После этого случая она сможет в первый раз обойтись без внимательной заботы своих друзей, любовь которых к ней всегда ее удивляла.

Проявился процесс нового созревания.

Первый уровень диссоциации имеет место внутри психики: она злится на свою мать... и она ей подчиняется. Ослепительный сюжет соперничества с братом, постоянно возобновляющийся, заполняет вакуум, образующийся в связи с предстоящим отсутствием аналитика.

Второй, более глубокий, уровень диссоциации - происходит между психикой и сомой: у нее болит живот во время сеанса, и при этом она рассказывает сновидение. Диссоциация между аффектами и телесными ощущениями.

Несмотря на благоприятное развитие отношений, при котором аналитик и пациент полагали, что они синхронизированы, поддерживалась диссоциация «первичной психической материи» -присутствовавшей, но не прорабатывавшейся.

Эта диссоциация привела в контрпереносе к тому, что аналитик отрицал что пациентка неспособна радоваться своим успехам.

Она почувствовала контрперенос аналитика своей отщепленной частью, как будто аналитик сказал ей: «радуйтесь успехам, которые не являются вашими!»

Аналитик не понимал, что пациентке было отказано в созидании груди, и в этом заключался недочет/неуспех* аналитика. Такое созидание [груди] предполагает способность матери появляться там, где ребенок ожидает ее найти. Если либидинальное или агрессивное влечение не может достичь объекта начиная с его телесного источника, влечения остаются в организме, где они могут деградировать до соматизации. Насильственное высказывание: «срать я на вас всех хотела», завершающее сновидение – это экскорпорация, которая никого не достигает/ни в кого не попадает.

4 Не может не быть неуспешным и бывает только неуспешным (прим. ред.).

Аналитик работает и через свои неудачи/недочеты*

Соматизация может быть вызвана неудачей* аналитика или первоначальным кадром, не соответствующим потребностям пациента. Пятьдесят лет назад Винникотт энергично утверждал, что аналитик бывает неуспешным только в определенный момент времени: «когда мы терпим неудачу с нашим пациентом, мы можем исследовать наш собственный бессознательный контрперенос, наши торможения или наши влечения и критиковать себя как угодно в свое полное удовольствие, но с пациентом мы должны быть в состоянии видеть неудачу* как что-то, что пациент позволил нам пережить, как проявление сбоя* его изначальной среды» 5 (Живые письма, Winnicott, 1952). Под конец своей жизни Винникотт, говоря о пациентах, которым знаком «страх breakdown’a/провала» и для которых «то, что еще не испытано, тем не менее уже произошло в прошлом», подчеркивал, что [пациенту] «открыт путь для переживания этой агонии в переносе, в ответ на неудачи и ошибки* аналитика».

Эти недостатки играют конструктивную роль, если аналитик не терпит неудачу преждевременно и работает со своими собственными неудачами* с точки зрения их значения для больного, поскольку они обеспечивают предпочтительный способ доступа к ранним искажениям. «Дефицит адаптации к матери на самом раннем этапе не производит ничего, кроме аннигиляции self» (Winnicott, 1954). Неправильный первоначальный холдинг неизменно реагирует на сбои* кадра - внутреннего кадра аналитика, - который никогда не может быть совершенным и неизбежно повторит сбои* оригинальной среды пациента. В парадоксальном переносе пациент впервые выразит свой "объективный гнев", который когда-то не позволил себе испытывать, чтобы сохранить чувство непрерывности существования.

Затем пациент сможет самостоятельно распознать недостатки аналитика и научиться их использовать. Когда-нибудь он сможет даже их вызывать. Только тогда неудачи* аналитика, вне всемогущего контроля, будут переживаться в переносе. Недостатки* окружающей среды имеют положительное значение с того момента, когда субъект может ненавидеть объект как «не я»; в противном случае (до этого момента) речь идет о бедствии, отчаянии и безымянном ужасе. Иногда бывает очень трудно достичь цели, ибо когда аналитик терпит неудачу, пациенты предпочитают в своем всемогуществе брать всю ответственность на себя. Это наблюдение близко к наблюдению Ференци (1932), который писал: «вместо того, чтобы противоречить аналитику, обвинять его в неудаче* или совершенной ошибке, пациенты идентифицируют себя с ним». Это - идентификация с агрессором, который таким образом исчезает и перестает существовать в качестве внешнего объекта.

Опасным этапом в лечении пограничных случаев, с доминирующей зависимостью, становится момент, когда аналитик ослабляет свое внимание и прекращает чрезвычайно точную адаптацию к потребностям пациента. В крайних случаях - в случае болезни аналитика, велик риск соматизации или самоубийства. По мнению Винникотта, на этом этапе вопрос о выживании аналитика, без преувеличения, является центральным вопросом. "Если объект не выживает – он становится вместилищем чистой деструкции" (Winnicott, 1971).

5 То есть аналитик может быть только неуспешным* чтобы благодаря этому в анализе проявился сбой первоначальной среды пациента (прим. ред.).

Соматизация усиливает связь психика-сома

Случай 2

Господин Х вернулся, во время беременности своей жены, чтобы работать со мной лицом к лицу, через два года после завершения его анализа. Я принимаю его по предварительному назначению примерно два раза в месяц, и в течение этого периода у него появляется герпес и внушительное болезненное генерализованное аллергическое раздражение кожи, которые приводят его в отделение неотложной помощи в момент рождения первого ребенка.

Когда он впервые пришел ко мне на прием, он был глубоко подавленным и тревожным, на выходе из слишком сдержанно малопроявленно протекавшего подросткового периода. Его состояние наводило на мысль об атипичной депрессии с катастрофическим опытом сепарации и угрозой краха/провала/ «breakdown»6. Декомпенсация произошла, когда его идеал Я встретился с реальностью вузовских экзаменов и столкнулся с невыносимыми ограничениями, которые вызвали интенсивное чувство бессилия.

В течение нескольких лет анализ оставался его единственной действительно инвестированной деятельностью. Между сеансами он сидел в кресле, молча и в тревоге; он ни с кем не общался, и что подвергало испытанию его окружение. Его неподвижность гарантировала целостность его Я, пребывавшего перед угрозой исчезновения аналитика, как внешнего объекта: аналитик «был»7 матерью, которая уходит, исчезает и возвращается.

Рождение младшей сестры, когда ему было четырнадцать месяцев, привело к непоправимой потере материнской любви. Такое материнство вызвало временное дезинвестирование сына со стороны матери, тем более, что она одновременно переживала скорбь, по умершему любимому ею отцу. Отец пациента не мог прийти и спасти своего сына. Эта катастрофа, сформировала тенденцию к отказу от объектных инвестиций, губящему "на корню"8 возникновение какого-либо конфликта. В качестве альтернативы преобладала потеря жизненного тонуса, вызывающая либо эссенциальную депрессию П. Марти, либо депрессию неполноценности9 Ф. Паша (F. Pasche), на фоне постоянно присутствующих диффузных тревог.

Оба ребенка выросли вместе, поддерживая себя как пару мало дифференцированных близнецов, как будто в пузыре, который лопнул по достижению ими подросткового возраста. Они всеми средствами поддерживали могущественный заговор отрицания очень возбуждающей первичной сцены. Таким же образом в течение долгого времени кадр, который пациент строго уважал, будет матрицей или яйцом, защищающим и изолирующими нас с ним от внешнего мира.

Его зависимость в переносе была чрезвычайной, как и в первичном нарциссизме, где «окружающая среда поддерживает индивида, и в то же время индивид игнорирует окружающую среду и пребывает все время наедине с самим собой» (Winnicott, 1954).

Эта трансферентная регрессия долго держала нас в преддверье "комплекса мертвой матери" (А. Грина), который впоследствии проявился во всех своих аспектах.

Актуализация в переносе его ожиданий от отца, попытки приближения со стороны которого он отталкивал, сделала возможным идентификационное движение к отцу, движение крайне хрупкое, которое регулярно рушилось и вновь восстанавливалось. Но эта довольно благоприятная эволюция не смогла помешать возникновению меланхолического отхода от жизни по смерти его отца, случившейся, когда они были в процессе обретения друг друга. В течение длительного времени, в отсутствие каких-либо репрезентаций или фантазмов, я не производил никаких действий кроме направленных на его выживание и реанимацию его психической жизни, которой угрожало угасание; период, в течение которого он переживал конфликт скорби, отягощенной сожалениями, раскаянием и виной.

Открытие бессознательной идентификации с отцовской матерью (бабушкой со стороны отца), пребывавшей в бесконечном трауре, высветило новый ракурс. Она несла свой крест не без самолюбования10, и, повторяя, что она была ни на что не годна, мазохистически призывала гнев своего сына. Как и его бабушка, пациент ждал между сеансами возвращения своего отца. Это открытие было ценным, потому что инцестуозная пара мать-сын, образованная его бабушкой и отцом, вела к исключению родителей-участников первосцены из поля репрезентаций.

Когда мы расстались, он уже состоял в стабильных любовных отношениях. Но он решил не иметь детей, чтобы не передать им то, что он пережил сам. Он вернется ко мне через два года, не будучи способным представить себя в роли отца, на месте, которое он тем не менее хотел быть способным занять.

Когда его жена родила, у него появился болезненный герпес вокруг губ с сильным раздражением кожи лица, с интенсивным ощущением жжения, распространявшимся на тело, и с мышечными контрактурами. Он мажет контрактуры противовоспалительной мазью, и обматывает их бинтом (пластырем), что напоминает пеленание. Он говорит, что его сердце полностью тает в присутствии ребенка. Отождествляясь с первичной матерью, он выражает сожаление по поводу того, что не может полностью и постоянно заботиться о ребенке из-за «своих проблем с кожей, которые возвращают его к себе». [...]

Аллергическое и болезненное раздражение кожи, по-видимому, защищало пациента от опасности деперсонализации и диссоциации психики-сомы (психо-соматической диссоциации) путем введения границы, барьера, защищающего от соблазна притягательной регрессии в состояние ребенка, в котором все имеет тенденцию расплываться и перемешиваться. Тревога от того, что его внутреннее пространство разжижается и опустошается была огромна. Я думаю о Зиваре11, которого цитирует Пьер Марти: "аллергическая реакция, по-видимому, играет роль линии обороны, предотвращающей дезинтеграцию личности"12.

Воспаление кожи позволяет ему оставаться в пределах своего тела, поскольку рождение младенца нарушает его отношения с женой, и он опасается, что она дезинвестирует его, как когда-то это сделала его мать (при рождении его сестры). Он занимает оба места в первичной диаде и воспалением кожи останавливает в экстремуме (in extremis) регрессию, которая угрожает психотическим растворением.

Я интерпретировал для него свою ошибку*, состоявшую в том, что я не предложил ему с самого начала фиксированные еженедельные сессии, что отвечало бы его потребности вернуться на свое место в тот кадр, который был ему знаком. Ошибку*, которая вновь погрузила его в детскую ситуацию, когда его мать, захваченная новым младенцем и скорбью по своему отцу, заставила его почувствовать себя никому не нужным, и он больше не мог найти своего места. После этой интерпретации, и последовавшей за ней установки фиксированной еженедельной сессии, общая аллергия на коже прекратилась. Я больше не отдавал никому другому время, «принадлежащее» ему, и он сказал, что он стал «бестревожен» - его тревога прошла, и теперь он больше не чувствует необходимости постоянно находиться рядом с ребенком. Он мог «думать о нем и не находясь реально постоянно рядом с ним».

После этого ему приснился сон: Мужчина с младенцем на руках возвращается в комнату, направляясь к своей жене (указывает на мое место) ... Он сам, его жена и младенец склеены друг с другом и сидят на кровати (указывает на кушетку). Повествование, свидетельствующее, по-видимому, о присутствии тотальной13 личности, способной во сне репрезентировать расщепление-организатор, из двух частей: приклеенную к объекту, с одной стороны, и дифференцированную от него, с другой.

В конце сеанса он попросился в туалет. Я ответил: «нет!».

Далее привожу дословно фрагмент сеанса:

Пациент: Друг сказал мне, что решения судей как лотерея и что необходимо создать группы давления, чтобы заставить их вынести тот или иной вердикт.

Я: «Склеенная» семья также может сформировать группу давления, чтобы дисквалифицировать авторитет отца.

Пациент: Я действительно не понимаю, почему Вы сказали «нет» в прошлый раз, когда я попросил у Вас разрешения сходить туалет. Я почувствовал нечто важное, чего я не понял. Это первый раз, когда Вы мне говорите «нет». Чему Вы сказали «нет»?

Я: Я сказал «нет» вашему явному желанию проникнуть в мою интимность.

Пациент (молча и улыбаясь): Тогда это желание обладания... Вашим домом... Вашей квартирой... частью ее (молчание).

Я: Как будто Вы желали проникнуть в меня своим пенисом, чтобы получить удовольствие и сделать мне - мне самому или вашей матери - ребенка, как в вашем сне, возможно?

Пациент (молчание): Я почувствовал себя более уверенным в этот момент (молчание), а затем я снова оказался на сеансе, как раньше... когда я с моим сыном, у меня возникают трудности с выражением своих чувств, несомненно - из-за агрессивности. (Он впервые говорит «мой сын»).

Я: Вы стремитесь отделять свою любовь к нему от своей агрессивности. Как впрочем и со мной: я сказал «нет», и Вы еще не проявили гнева по поводу моего отказа.

Пациент: Как я могу это сделать? (Молчание.) Это было бы слишком кроваво (молчание). … Мне потребовалось два года, чтобы решиться увидеться с другом, который никогда сам не проявляется. Я прямо встряхнул его на днях. Мой друг сказал, что дружба требует слишком много усилий, надо подпитывать отношения, подпитывать друг друга, это очень утомительно... Меня это тоже утомляет.

Я: Возможно, Вы пытаетесь конструктивно применить вашу агрессивность чтобы восстановить дружескую связь. Но если у него, как у вас, в памяти сохраняется кровавая фантазия, то это должно было сильно утомить его.

Пациент: Я хотел сказать ему, чтобы он пошел на х*й 14.

В этой последовательности реплик, возникающей после ряда сеансов, реинкадрированных в строгих границах, уже известных пациенту из его опыта в анализе, дополнительное укрепление кадра способствует агированной манифестации переноса. «Нет», по моему мнению, открывает дверь в позитивный Эдипов комплекс и отдаляет нас от проблематики, связанной с идентичностью, нарциссизмом и депрессивностью.

«Рамки кадра не только определяют условия рабочего пространства, но и изменяют экономию границ. Их закрытие устанавливает, в свою очередь, напряжение на границе между анализандом и аналитиком. Это вынуждает анализанда реструктурировать свою идентичность, которая находится под угрозой в связи с интенсивностью изменений...» (A. Green, 1990).

6 В оригинале EFFONDREMENT - обрушение, обвал; быстрое оседание, то же что и англ. "breakdown" (прим. пер.).

7 В переносе (прим. ред.).

8 В оригинале ERADIQUANT - уничтожающий, ликвидирующий, выкорчевывающий (прим. пер.).

9 Определение "депрессии неполноценности" - "depression de línferiorite": "болезненное саморазрушение, лишенное тем не менее сознательной идеи вины" - взято нами из работы: "L'enfant déprimé" Marie-Laure Léandri (прим.пер.).

10 см. Complaisance

11 Mustapha Ziwar - египетский член Парижского Психоаналитического Общества (SPP) (прим. пер.).

12 Marty P. (1958), «Аллергические объектные отношения» «La relation d’objet allergique », in Revue française de psychanalyse, XXII, n° 1, Paris, PUF, p. 529

13 Тотальная личность как антиномия парциальной (прим. ред.).

14 Так в оригинале «d'aller se faire foutre» – в смысле означающем претерпеть coitus per rectum, «чтоб тебя трахнули [в задницу]» или «пойди трахни себя» «засунь себе в заддницу» что в точности соответствует русскому «пошел на х*й» в значении гомосексуального полового акта - прим. пер.

Когда аналитик отстраняется - пациент в опасности

В работе с депрессией нет ничего важнее выживания аналитика.

Аналитик выживает, даже если он уязвим, и может позволить достать себя, не прибегая в ответ к репрессиям или к отстранению/уходу. Постоянство и неуклонность необходимы на данном этапе, с тем чтобы не допустить жестокой встречи пациента с самыми вредными материнскими проявлениями, в которых мать не может не мучить («тантализировать»), то есть быть непредсказуемой.

Случай 3

Сейчас я расскажу о пациенте, у которого соматизация произошла через шесть месяцев после прекращения его психотерапии. Этот сорокалетний мужчина, холостяк, исследователь и ученый, посвящающий все свое существование работе. Он не видит снов. Нам ничего не известно о его любовной жизни, и у него нет друзей. Этот шизоидный пациент начал психотерапию вследствие депрессивного состояния, вызванного распадом образа себя как престижного человека, что воплощало его идеал успеха. Несмотря на то., что он был вынужден признать свою несостоятельность* из-за ряда неправильных решений, он, ценой расщепления, сохранил нетронутой связь с идеальной и всемогущей фигурой отца. Эта связь восполняла дефицит отца, бывшего неуспешным во многих ситуациях его детства.

Его мать была госпитализирована в психиатрическую больницу на втором году его жизни, и он был поручен хорошей няньке. После возвращения мать будет непрестанно обвинять членов семьи в том, что они организовали заговор, для того чтобы забрать у нее ребенка - бредовое убеждение, которое сохранится у нее долгое время, и которое она будет безуспешно стремиться разделить с сыном. Она обвиняла своего мужа в том, что у него были любовницы, которых у него не было. В течение нескольких лет пациент будет использовать умеренные гомосексуальные трансферентные отношения со мной, чтобы вырваться из-под захвата его матери. Ощущая улучшение самочувствия, он планировал прекратить свою психотерапию после четырех лет работы, и при этом его профессиональные инвестиции стали менее эксклюзивными.

За несколько сеансов до установленного срока окончания терапии, я пропустил один сеанс с ним. Я сообщил ему, что буду ждать его в следующий раз. Он не пришел и дал мне знать о себе только через два года, с желанием возобновить встречи.

Он сообщил мне, что у него произошел судорожный припадок через несколько месяцев после перерыва в работе со мной. Неврологическое исследование выявило ангиому головного мозга с кровоизлиянием, которая была немедленно прооперирована. Он связал этот церебральный акцидент, оставшийся без каких-либо осложнений, с тем пропущенным сеансом.

Только на сеансе он смог почувствовать гнев по отношению ко мне. Затем он вспомнил один факт: ему сказали, что у него были судороги в возрасте до двух лет, через некоторое время после того, как его мать покинула его, будучи помещена в больницу.

Мой провал* и исчезновение повторяли провал* и исчезновение первичного объекта, который когда-то оставил его в тяжелом отчаянии. Я повторил обстоятельства исчезновения его матери, и при этом у него не было возможности понять, что происходит.

Отсутствуя, оставив его до того, как он сам ушел от меня, я стал матерью, которая не выжила, и это произошло в результате моего отстранения. Теперь он мог подумать, что я подверг его репрессиям в ответ на его потребность в автономии. Когда я смог сообщить ему, что рассматриваю эту неудачу* как аналог той, которая произошла в его первичной среде, отделившей его от матери, он вспомнил, своего отца, вырывающего его из рук матери, прежде чем она исчезла. После этого он сначала направлял свои негативные чувства на отца, прежде чем он сумел «достать» меня и адресовать их мне.

Он не задавался вопросом относительно причин моего отсутствия как реального человека, подвергающегося воздействию внешних факторов. Все произошло так, будто мое отсутствие просто подтвердило его решение остановить терапию. Поскольку больше не было объекта, способного связать растущее возбуждение, сложно ли представить, что повышение церебрального давления в «идентичном повторении» повторно атаковало хрупкую область сомы, которая когда-то вызывала судороги у ребенка, при его отделении от матери?

Вместо заключения

Когда аналитик больше не обеспечивает «благоприятные условия» термин П. Марти для определения формата кадра, строго необходимого для психосоматического равновесия, риск соматизации велик если пациент не находит вовне человека или ситуацию, способных отвечать его потребностям. Иногда аналитик недостаточно учитывает, что «окружающая среда», которую предоставляет аналитический сеттинг, имеет жизненно важное значение, и некоторые пациенты болеют во время перерывов в анализе. Но если «то, чего мы действительно боялись, так и не произошло», по причине «успешного» сговора [между пациентом и аналитиком], то пациент разрушается физически или ментально после завершения анализа, в случае если аналитик только «дразнит»15 психотическую рыбу, находящуюся на конце очень длинной психоневротической линии», - говорит Винникотт (1974). В этой концепции, неосознаваемая дефицитарность аналитика стремится заменить негативную терапевтическую реакцию пациента16.

Риски соматизации велики и важны, если неудача* в работе аналитика происходит тогда, когда пациент уже отказался от своей диссоциативной системы защит по причине чрезмерного доверия аналитику. Часто именно в те моменты, когда аналитик предпринимает интерпретационную деятельность, он рискует недооценить жизненно важное значение функции холдинга, которая требует постоянного внимания, не всегда совместимого с плавающим аналитическим вниманием.

Ранние не символизированные травмы вписываются, по словам Р. Русийона, в психику в виде перцептивных мнестических следов и впоследствии будут реактивированы в компульсивном повторении в виде перцептивных галлюцинаций. Но здесь происходит повторение сбоя* первичной среды, который возвращается через поведение аналитика, даже когда «первичная материнская забота/материнская позиция» последнего максимальна. Бессознательная неизбежная идентификация аналитика с неисправным, "плохим" необходимым объектом, осознаваемая только в апре-ку, и только тогда становится возможным предложить пациенту интерпретационную конструкцию. Таким образом, аутоэротическое субъективное присвоение может набирать обороты на этой расщепленной части психики. Такой тип конструкции побуждает пациента распознавать себя в аналитической ситуации как играющего активную роль в повторении изначальной травмы. "Постепенно пациент объединяет для себя разрозненный опыт первоначального провала* окружающей среды, и будучи зависимым в трансфере он получает чувство всемогущества, которого был лишен первичной средой (трансферентный факт)" (Winniсott, 1974). Таким образом, внешние раздражители постепенно станут проекциями, а переживания, даже самые травматичные, смогут попасть в поле всемогущества субъекта. Постепенное высвобождение пациента из состояния нарциссической захваченности нарциссическими объектами идентификации опирается на восстановление исторических характеристик этих объектов, и одним из аспектов такого восстановления является интерпретация сбоев/ошибок/неудач* в работе аналитика. Такая работа открывает путь к трансферентным отношениям, анализабельным в переходном пространстве первичной символизации, которое затем постепенно становится игровой площадкой и зоной отдыха.

Холдинг и интерпретация составляют тончайший сплав. Холдинг содержится и в самом акте интерпретации. На мой взгляд, это выражено в работе «Конструкции в анализе» (1937), где Фройд пишет: «То, каким образом и в какой момент сообщаются интерпретации в анализе, то, какими объяснениями аналитик их сопровождает, составляет связь между двумя частями аналитической работы: работой аналитика и работой анализанда».

15 Taquiner - Тормошить, без озлобления, расстраивать, доводить кого-то: перестань дразнить свою сестру, ты заставляешь ее плакать; Вызывать физическое неудобство или быть источником беспокойства, но не слишком тяжелого: его ревматизм его достал (Larousse) (прим.пер.).

16 То есть бессознательная ошибка* аналитика, вследствие которой становится возможным проявление в анализе отщепленных ужасов пациента, стремится заменить наступление негативной терапевтической реакции и соматизации (прим.ред).

Филипп Жежер

51, rue Nicolo 75016 Paris

Перевод по публикации «Revue française de psychosomatique» 2000/1 n° 17 | стр. 107- 121

Под редакцией Л.И. Фусу и Анны Барсуковой

раздел "Статьи"