Зигмунд Фройд. "Фрагмент анализа истерии (Дора)" 1905г.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

После длительных колебаний я все же пошел на то, чтобы выдвинутые мною в 1895 и 1896 годах утверждения о патогенезе истерических симптомов и о психических процессах при истерии подтвердить подробным сообщением истории болезни и лечения. Тут я не могу обойтись без предисловия, которое, с одной стороны, с разных сторон оправдывает мои действия, а с другой – должно удовлетворить ожиданиям публики.

Конечно, рискованно публиковать результаты исследования, настолько сильно поражающие и далеко для меня не лестные, проверка которых со стороны коллег попросту невозможна. Но не менее опасно и то, что я делаю доступным для всеобщего обсуждения специфический материал, из которого мною получены те результаты. Я никак не смогу обойти упреки. Если ранее упрек относительно опубликованных клинических случаев заключался в том, что я не даю никакой информации о моих больных, то теперь он будет гласить, что я сообщаю о моих пациентах то, чего сообщать нельзя. Надеюсь, что и в том, и в другом случае недовольными окажутся те же самые лица, которые, используя новый предлог, только поменяют содержание своего упрека, и заранее отказываюсь когда-либо в будущем лишать этих критиков слова.

Публикация историй болезни все еще остается для меня трудно разрешимой задачей, хотя я уже не огорчаюсь более из-за неразумных недоброжелателей. Частично трудности вызваны технической стороной лечения, частично исходят из сущности самого заболевания. Если верно то, что причина истерических заболеваний лежит в интимной психосексуальной жизни больного и что истерические симптомы являются проявлением самых тайных, вытесненных желаний этих пациентов, то объяснение какого-либо клинического случая истерии не может быть ничем другим, как только обнаружением интимных переживаний и разгадкой тайн. Конечно, сами больные никогда бы не заговорили, если бы узнали, что их исповедь подвергнется научной оценке. Верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них позволения на публикацию. Обычно робкие и деликатные лица в таких условиях настаивают на обязанности врача сохранять тайну и высказывают сожаление из-за того, что наука вынуждена лишиться значимого материала. Но я полагаю, что врач берет на себя не только обязанности по отношению к конкретному больному, но и к науке. Последнее, по своей сути, ничего другого не означает — как учитывание запросов многих других больных, которые страдают или будут страдать от того же заболевания. Публикация материалов, освещающих причины и структуру истерии, становится обязанностью, а отказ — позорной трусостью; конечно, при этом нельзя причинять какой-либо вред больному. Я считаю, что сделал все, чтобы исключить такой ущерб по отношению к моей пациентке. Мы имеем дело с персоной, чья драма разыгрывалась не в Вене, а в расположенном в стороне небольшом городе. Таким образом, личность моей пациентки полностью не известна для Вены. С самого начала я настолько тщательно сохранял тайну лечения, что только один единственный, совершенно достойный доверия коллега знал о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я выжидал еще четыре года возможности публикации, опубликовав статью только после того, как услышал об изменении в жизни пациентки, которое позволило мне считать, что ее собственный интерес к представленным в статье  событиям и переживаниям поблек. Само собой понятно, что дилетант-читатель не встретится ни с одним именем человека из медицинской среды, которое бы могло навести на следы реальных людей. Впрочем, публикация в строго научном профессиональном журнале уже является защитой от некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать тому, чтобы сама пациентка не ощутила мучительное чувство неловкости, если ей в руки случайно попадет ее собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего более того, что уже знает. Правда, она может задаться вопросом, кто другой по этой истории болезни может догадаться, что речь идет о ее личности.

Я знаю, что имеется (по крайней мере, в нашем городе) много врачей, которые — с достаточной гадливостью — будут читать подобного рода историю болезни не в качестве вклада в исследование психопатологии неврозов, а как предназначенный для их увеселения роман, в котором они будут стараться отыскивать реальных людей. Этот род читателей я могу заверить, что все написанные мною будущие истории болезни будут защищены от их проницательности схожими гарантиями тайны. Так что я просто-таки вынужден необычайно сильно ограничивать материал, находящийся в моем распоряжении.

В представляемой истории болезни, в которую я вынужден внести существенные ограничения в связи с врачебной обязанностью сохранять тайну и из-за неблагоприятного стечения обстоятельств, со всей откровенностью будут обсуждаться сексуальные отношения, своими действительными именами будут называться органы и функции половой жизни. Целомудренный читатель на основе моего повествования легко убедится, что я не стыдился беседовать на эти темы и в этом стиле с юной персоной женского пола. Вероятно, я уже теперь должен начинать защищаться. Но я просто прибегаю к приёму гинекологов (или, скорее, намного скромнее их) и объясняю то, что кто-то должен предположить, что такие разговоры являются хорошим средством для возбуждения или удовлетворения сексуальных вожделений, проявлением одного из признаков перверзной и странной похотливости. Моё       мнение я хотел бы передать несколькими позаимствованными словами:

«Конечно, плачевно, что протесты и заверения подобного рода должны занимать место в научном труде, но не упрекайте меня за это, а обвините дух времени, в котором мы счастливо дошли до того, что теперь не осталось ни одной серьезной книги, которая была бы тесно связана с нашей жизнью»[1].

Я расскажу о том, каким образом я преодолел технические трудности, связанные с представлением рассматриваемого клинического случая. Такие трудности оказываются очень большими для врача, проводящего ежедневно по шесть-восемь психо-терапевтических лечений; причём даже небольшие заметки нельзя делать во время сеанса с больным, чтобы не пробудить у пациента недоверие и не помешать себе полностью концентрироваться на материале, рассказываемом пациентом. Для меня все еще нерешенной проблемой является подготовка сообщения об истории лечения, если оно продолжается достаточно долго. В предъявляемом здесь клиническом случае на помощь мне пришли два обстоятельства:

·        то, что длительность лечения не превышала трёх месяцев

·        то, что все объяснения группируются вокруг двух снов, один из которых рассказан в середине, а другой – в конце курса лечения.

Сюжет сновидений записывался дословный непосредственно после сеанса; сделанные записи оказались надежной опорой для последующей работы со сплетением толкований и воспоминаний. Саму же историю болезни я записал по памяти только после завершения всего курса лечения, пока мои впечатления оставались свежими, и даже, в связи с интересом к публикации — обостренными. Поэтому представленный мною материал не является не (фонографической) копией сеансов, хотя и может притязать на высокую степень достоверности. Ничего существенного мною изменено не было, разве только то, что в некоторых местах я поменял последовательность объяснений, что сделал ради логичности изложения. Сейчас я хочу обратить внимание читателя на то, что можно найти в представляемом клиническом случае, и что в нем опущено. Вначале статья называлась «Сновидение и истерия», так как такое название казалась мне особенно подходящим для того, чтобы показать, каким образом толкование сновидений включается в историю лечения и каким образом от такой помощи выигрывает работа по восстановлению забытого и объяснению симптомов. Не без основательных на то причин в 1900 г. я предпослал кропотливое и глубокое исследование сновидений[2] (задуманным мною будущим публикациям по психологии неврозов. Конечно, по тому, как приняли книгу, можно видеть, с каким недостаточным еще пониманием относятся коллеги к таким работам. При этом делался и не обоснованный упрек, что высказанные мною идеи из-за неполной представленности материала не позволяют убедиться в верности моих взглядов, проводя скажем дополнительный анализ опубликованных сновидений. На самом же деле каждый может для аналитического исследования привлечь свои собственные сны, а техникой толкования сновидений легко овладеть на основе приведённых мною указаний и примеров. Сегодня, как и прежде, я утверждаю, что неизбежным условием для понимания психических процессов при истерии и других психоневрозах является углубление в проблемы сновидения, и что никто не может продвинуться в этой области даже на несколько шагов, если избегает такой подготовительной работы. Таким образом, в связи с тем, что чтение представляемой истории болезни предполагает знание толкования снов, статья чрезвычайно трудной для каждого, кто не овладел интерпретацией сновидений. Такой читатель будет только неприятно ошеломлен, вместо того, чтобы находить в истории болезни удовлетворяющие объяснения, конечно же, он будет склонен проецировать причины своего неприятного изумления на автора, принимая того за фантазера. В действительности ошеломлённое состояние при знакомстве с представленным клиническим случаем связано с проявлениями самого невроза; понимание скрыто от нас традиционным врачебным подходом, не стремящегося отыскивать глубинные причины. Полное устранение несуразностей в материале, конечно, возможно только тогда, когда нам удастся всецело объяснить невроз факторами, уже нам известными. Правда, всё говорит за то, что скорее, наоборот, изучая неврозы мы получаем стимул для принятия и понимания многих новых взглядов, которые позднее могут постепенно превратиться в предмет надежных знаний. Новое всегда пробуждает неприятное изумление и сопротивление.

Было бы ошибочно думать, что сновидения и их толкование во всех психоанализах занимают такое же большое место, как в нашем случае.

Хотя предлагаемая история болезни и уделяет большое внимание сновидениям, в других пунктах она является более скудной, чем мне бы этого хотелось. Но как раз эти недостатки связаны с теми плюсами, благодаря которым появилась возможность ее публикации. Я уже говорил, что не смог бы справиться с материалом какой-либо истории лечения, простирающегося более чем на один год. А представляемую трехмесячную историю болезни  вспомнить и обозреть всю целиком; но результаты работы оказались несовершенными в нескольких пунктах. До поставленной цели лечение не было доведено, а было прервано по желанию пациентки, когда был достигнут определенный промежуточный результат. К этому времени мы еще не подошли к некоторым загадкам клинического случая, да и другие прояснили не полностью. Продолжая же работу, мы, наверняка бы, разрешили все загадки. Таким образом, я могу представить читателю только фрагмент анализа.

Возможно, что читатель, знакомый с представленными в «Этюдах об истерии» техниками анализа, удивится тому, что за три месяца не удалось полностью устранить симптомы, с которыми уже энергично работали. Но это станет понятно, если я сообщу, что со времен «Этюдов» психоаналитическая техника испытала фундаментальную перестройку. Прежде наша работа ориентировалась на симптомы и ставила своей целью их последовательное устранение. В последнее время я полностью отказался от этой техники, так как нашел ее совершенно не соответствующей тончайшей структуре неврозов. Теперь я позволяю самому больному определять тему каждого сеанса и, следовательно, начинаю с того материала, на которое бессознательное обращает внимание пациента. Правда, тогда то, что неразрывно связано с устранением симптомов оказывается представленным в виде отдельных несвязанных частичек информации, вплетенных в различные комбинации и распределенных на широко расходящемся отрезке времени. Несмотря на этот кажущийся недостаток, новая техника во многом превосходит старую и, несомненно, является единственно возможной.

Ввиду незавершенности моей аналитической работы мне не остается ничего другого, как следовать примеру тех исследователей, которым повезло настолько, что им удалось отыскать в глубине веков бесценные, хотя и исковерканные, древние сокровища. Я дополнил то, что оказалось не прояснённым, идеями, к которым я пришёл в лучших из проведённых мною анализах пациентов, но, как и добросовестный археолог незавершенное по лучшим образцам, известным мне по у другим анализам, но, как и совестливый археолог, не упускал возможности в каждом случае указать, где мои конструкции оказываются полностью аутентичными материалу пациента.

Другой вид несовершенства я намеренно ввожу сам. В общем-то, я не показал интерпретационную работу, которая проводилась с ассоциациями и информацией, даваемыми больной, а привел только ее результаты. Таким образом, техника аналитической работы, не касающаяся сновидений, приоткрывается только в некоторых местах. В представляемой истории болезни я старался показать лишь детерминацию симптомов и внутреннее строение невротического заболевания. Если бы одновременно я попытался выполнить и другие задачи, то это вызвало бы неустранимую путаницу. Для обоснования технических, чаще всего эмпирическим путем найденных правил необходимо обобщить материал из многих историй лечения. К тому же пробел, связанный с отсутствием изложения используемой техники лечения, не особенно велик. Даже о труднейшей части техники не может быть речи при описании работы с этой больной, так как момент «переноса», о котором пойдёт речь в конце истории болезни, во время этого короткого лечения не затрагивался.

За третий вид несовершенства представленного случая не несут вины ни больная, ни автор. Напротив, само собой понятно, что одна единственная история болезни, даже если она завершена и никаких сомнений не вызывает, не может ответить на все вопросы, которые связаны с проблемой истерии. Одна история болезни не может осветить все типы заболевания, все формы внутренней структуры невроза, все возможные при истерии виды взаимосвязей психического и соматического. Будет вполне справедливо, если от одного клинического случая не требуют большего, чем он может дать. Да и убеждение в достоверности исключительно психосексуальной этиологии истерии тот, кто все еще не смог в это поверить, вряд ли сможет получить посредством ознакомления с одной историей болезни. В лучшем случае он отсрочит свое мнение до тех пор, пока сам в своей собственной работе не приобретет право на убеждение[3].

 

I. СОСТОЯНИЕ БОЛЕЗНИ

В опубликованной в 1900 году книге «Толкование сновидений» я доказал, что сновидения обычно поддаются истолкованию, что они могут замещаться образцово сформированными мыслями, которые связаны с душевной жизнью. Представлением клинического случая я хочу практически продемонстрировать искусство толкования сновидений, тот стиль толкования, который единственно допустим. Я уже упоминал в моей книге («Толкование сновидений», 1900 г.), каким образом вышел на проблему сновидений. Я натолкнулся на неё, когда стал лечить психоневрозы при помощи особого метода психотерапии, в котором больные наряду с другими событиями из их душевной жизни сообщали мне сновидения, которые, по-видимому, хорошо вписывались в уже обнаруживавшиеся взаимосвязи между симптомом заболевания и патологической идеей. Тогда я и научился тому, как нужно без всякой посторонней помощи переводить язык сновидения на понятные нам способы работы нашего мышления. Я утверждаю, что знание этого абсолютно необходимо психоаналитику, так как сновидение представляет собой один из путей проникновения в сознание того психического материала, который, в силу неприятия его содержания, оттесняется от сознания, вытесняется и становится поэтому патогенным. Короче говоря, сновидения являются одним из окольных путей для обхода вытеснения, одним из основных средств так называемых косвенных способов проявления Психического. То, каким образом толкование сновидений способствует психоаналитической работе, продемонстрирует предлагаемый фрагмент из истории лечения истерической девушки. Одновременно он впервые даёт мне повод публично представить часть моих взглядов на психические процессы и органические условия истерии. Мне, пожалуй, не нужно больше извиняться за широту психоаналитического подхода, так как повсеместно признается, что с громадными претензиями, которые истерия предъявляет врачу и исследователю, можно справиться лишь заинтересованно углубившись в её проблемы, а не с надменной недооценкой истерии. Поистине,

«Искусность и наука здесь важны,

Но и терпение

Живет в творении!»[i]

Предлагать читателю гладко завершенную историю болезни, не знающую пробелов, значило бы с самого начала ставить его в совершенно другие условия, чем те, которые имел лечащий врач. То, что обычно сообщают родственники больного (в данном случае отец 18-летней девушки), часто позволяет довольно смутно представить картину течения болезни. Но и то, что я слышу в начале лечения в ответ на просьбу к самому пациенту рассказать мне всю историю своей жизни и болезни, тоже оказывается не достаточным для ориентации. Первый рассказ пациента можно сравнить с непроходимым для судов руслом, когда оно загромождено то грудами скал, то разделено песчаными отмелями. Я лишь поражаюсь тому, что у некоторых авторов вышли из под пера гладкие и полные истории болезней истериков. На самом же деле больные просто не способны давать о себе сведения такого свойства. Хотя пациенты могут достаточно хорошо и связно информировать врача о том или ином периоде жизни, несколько позднее наступает момент, когда их сведения становятся поверхностными, оставляя место пробелам и загадкам, а в другой раз так и вообще оказываешься перед совершенно непонятным периодом жизни, несмотря на старания пациента предоставить информацию. Взаимосвязи, даже самые очевидные, чаще всего оказываются разорванными, последовательность различных событий спутана, во время самого рассказа пациентка, повторяясь, изменяет какой-либо факт или дату, а затем после долгих колебаний, может опять возвратиться к тому, что сказала ранее. Неспособность больных связно излагать историю своей жизни, поскольку та совпадает с историей болезни, является не только характерной для неврозов, но и представляет большой теоретический интерес[4]. Невозможность для больных связно рассказать о своей личной жизни объясняется следующим:

·        больные сознательно и намеренно скрывают часть того, что им хорошо известно и что они должны были рассказать, из-за не преодоленных до конца робости и стыда (а также необходимости хранить тайну, когда речь заходит о значимых лицах); это — часть сознательной неоткровенности

·        во время исповеди безо всякого сознательного умысла скрывается часть анамнестических сведений, которыми больные обычно свободно располагают: это — часть бессознательной неоткровенности

·        а ещё всегда можно обнаружить действительную амнезию, провалы в памяти, причем, стираются не только старые, но даже совершенно новые впечатления; обнаруживаются и ложные воспоминания, которые образуются вторично для маскировки провалов памяти[5]. Где все же само событие удалось сохранить в памяти, там намерение, вызвавшее амнезию, проявляется в новом виде – устранением связи. А связь эта наиболее уверенно разрывается, когда меняется хронологическая последовательность событий. Последняя постоянно оказывается наиболее уязвимым звеном в кладовой памяти, наиболее часто подвергаемым вытеснению. Некоторые воспоминания находятся, так сказать, еще в первой стадии вытеснения, на них лежит печать сомнения. А какое-то время спустя сомнение заместится забыванием или ложным воспоминанием[6].

Такие пробелы в воспоминаниях, относящихся к истории болезни, являются необходимым, теоретически требуемым соответствием симптомам болезни. Позже в лечении больной привнесёт то, что утаивал или то, что ранее ему не приходило в голову, хотя он и знал это всегда. Ложные воспоминания оказываются непрочными, пробелы в воспоминании заполняются. Только лишь в конце лечения может появиться последовательная, понятная история болезни безо всяких пробелов. Если практическая часть лечения нацелена на устранение всевозможных симптомов и замещение их осознанными мыслями, то другой, теоретической целью работы можно поставить устранение у больного всех пробелов памяти. Обе цели совпадают: если достигается одна, то выигрывается и другая; один и тот же путь одновременно ведет к обеим.

В соответствии со своей природой, психоанализа требует, чтобы в написанных нами историях болезней мы в должной мере уделяли внимание как чисто человеческим и социальным отношениям больных, так и соматическим данным, симптомам болезни. Прежде всего, наш интерес обращается к семейным отношениям больного, а всё остальное, как это будет видно далее из представляемого материала, будет учитываться только постольку, поскольку  оно как-то связано с отягощённой наследственностью.

Семейный круг 18-летней пациентки охватывал ее родителей и брата, который старше неё на полтора года. Отец был доминирующей персоной вследствие своего ума и качеств характера, а также сложившихся жизненных обстоятельств, которые образовали как бы помост для истории детства и болезни нашей пациентки. В то время, когда я взялся лечить девушку, отец пребывал во второй половине пятого десятка лет, отличаясь совершенно необычайной живостью и одаренностью. Это был очень состоятельный фабрикант. Дочь была привязана к нему с особой нежностью, а ее преждевременно пробудившаяся критичность ещё больше провоцировалась некоторыми его поступками и качествами.

Нежность дочери по отношению к отцу в немалой степени обусловливалась подверженностью отца тяжелыми заболеваниями. Болеть отец начал на шестом году её жизни. В то время его заболевание туберкулезом заставило семьи переехать в один из небольших, климатически более благоприятных, городов наших южных провинций. Легочное заболевание сразу пошло на убыль. Но и в последующие лет десять из-за необходимости соблюдать предосторожность этот городок, который далее я буду обозначать Б., оставался основным местом проживания родителей и детей. По временам, когда ему бывало хорошо, отец отсутствовал, посещая свои фабрики. Для середины лета всегда подыскивался какой-либо высокогорный курорт.

Когда девочке было примерно 10 лет, из-за отслоения сетчатки отцу было прописано лечение темнотой. Последствием этого заболевания стало плохое зрение. Самое же серьезное заболевание у отца произошло примерно два года спустя. Оно заключалось в спутанности сознания, к которому затем присоединились проявления паралича и легкие психические нарушения. Один из друзей отца, чья роль позднее еще будет нас занимать, побудил тогда немного поправившегося больного поехать вместе со своим врачом в Вену, чтобы проконсультироваться у меня. Некоторое время я колебался в том, не следует ли допустить существование паралича, вызванного сухоткой спинного мозга, но затем я все же решился на диагноз диффузного сосудистого поражения, а после признания больным наличия у него до брака специфической инфекции, предпринял сильнодействующее противосифилитическое лечение, в результате которого остававшиеся нарушения были полностью устранены. Вероятно, такому счастливому исходу я должен быть благодарен за то, что четырьмя годами позднее отец представил мне свою явно невротичную дочь, а через два последующих года передал ее для психотерапевтического лечения.

Тем временем в Вене я познакомился со старшей сестрой отца, у которой я вынужден был признать одну из тяжелых форм психоневроза без характерных истерических симптомов. Эта женщина после переполненной несчастьями брачной жизни умерла при не до конца проясненных обстоятельствах от быстро прогрессирующего маразма.

Старший брат пациента был холостяком-ипохондриком; иногда я встречал его.

Девушка, которая стала моей пациенткой в 18 лет, с незапамятных времен отдавала свои симпатии отцовскому семейству, а после того, как сама заболела, видела свой идеал в упомянутой тете. У меня никакого сомнения не вызывало то, что девушка, как по своей природной одаренности и раннему интеллектуальному развитию, так и по болезненным предрасположенностям, принадлежала этому семейству. Мать я так никогда и не увидел. По информации, полученной от отца и девушки, я представлял себе малообразованную, но, прежде всего, неумную женщину, которая, особенно после заболевания мужа и последовавшего затем отчуждения к нему сконцентрировала все свои интересы на домашнем хозяйстве и, таким образом, представляла собой особый тип женщин, представительниц «психоза домохозяйки». Без малейшего понимания живых интересов своих детей, она целый день занималась наведением порядка и поддержанием чистоты в квартире, на мебели и посуде, причём она придавалась этому с такой страстью, что было почти невозможно пользоваться вещами, получать от них удовольствие. Никак нельзя обойти молчанием, что такое состояние, признаки которого можно достаточно часто обнаружить у всех домохозяек, чем-то напоминают навязчивость проявляющуюся мытьём и другими мероприятиями чистоплотности; правда, у таких женщин, как мать нашей пациентки, полностью отсутствует осознание болезни, а в этом, как раз, и заключается существенная примета «невроза навязчивости». Отношения между матерью и дочерью годами были очень недружелюбными. Дочь не замечала матери, жестко критиковала ее и практически полностью уклонилась от влияния с ее стороны[7].

Единственный, на полтора года старший брат ранее был для девушки идеалом, а многие из его амбиций она просто переняла. В последние годы отношения брата и сестры ослабли. Молодой человек, насколько только мог, пытался уклониться от семейной смуты. Там, где он все же вынужден был принять чью-либо позицию, он поддерживал мать. Таким образом, обычная сексуальная притягательность сближала отца и дочь, с одной стороны, мать и сына — с другой.

Наша пациентка, которую отныне я буду называть Дора, уже в возрасте восьми лет проявляла нервные симптомы. Тогда ее болезнь проявлялась непрерывным приступообразно нарастающим удушьем, которое появилось впервые после небольшой горной прогулки и потому его объясняли переутомлением. Это состояние в течение полугода постепенно исчезло в результате навязанных ей покоя и мер предосторожности. Домашний врач, по-видимому, ни на одну минуту не колебался в диагнозе чисто нервного расстройства и исключения органических причин, но очевидно и то, что он считал установленный им диагноз вполне согласующимся с этиологией, объясняющей все переутомлением[8].

Малышка без всяких осложнений перенесла обычные детские инфекционные болезни. Как (многозначительно намекая) рассказывала пациентка, начинал обычно болеть брат, причем у него болезнь проявлялась в лёгкой форме, а после этого уже заболевала она, причём болезнь у неё протекала в тяжелой форме. В двенадцать лет у пациентки возникли мигренеобразные, односторонние головные боли и припадки нервного кашля, вначале оба типа симптомов всегда совпадали, а затем постепенно стали проявляться раздельно, каждый формировался самостоятельно. Мигрени стали реже и в шестнадцать лет полностью исчезли. А припадки нервного кашля, повод которым вероятно дал обычный катар, продолжали сохраняться. Когда Дора в восемнадцать лет пришла ко мне на лечение, то в последнее время её кашель носил особый характер. Число приступов кашля невозможно было установить, а продолжались они в течение трех-пяти недель, однажды даже несколько месяцев подряд. В первой половине приступа, по меньшей мере, в последние годы, наиболее тягостным симптомом было полное исчезновение голоса. Диагноз, говорящий о невротической природе симптомов, был уже давно поставлен. Разнообразные общепринятые виды лечения, в том числе гидротерапия и локальная электризация, не имели никакого успеха. Незаметно ребенок, выросший в таких условиях, превратился в зрелую, очень самостоятельную в суждениях девушку, привыкшую к тому, чтобы высмеивать усилия врачей, и, в конце концов, вовсе отказавшуюся от любой медицинской помощи. Впрочем, она уже с незапамятных времен сопротивлялась любым попыткам проконсультироваться у врача, хотя никакого отвращения к личности их домашнего доктора не питала. Любое предложение, связанное с возможностью проконсультироваться у нового врача, вызывало ее сопротивление, прийти ко мне ее заставило только властное слово отца.

Впервые я увидел ее шестнадцатилетней в начале лета, обремененной кашлем и хрипотой. Ещё тогда я предложил психическое лечение, от которого пришлось отказаться, так как и этот несколько на дольше затянувшийся приступ прошел спонтанно. Зимой следующего года она после смерти любимой тети находилась в доме дяди и его дочери, где заболела лихорадкой. Это болезненное состояние тогда приняли за аппендицит[9]. А следующей осенью семья окончательно оставила курорт Б., так как, по всей видимости, здоровье отца позволяло это. Вначале переселились в местечко, где находилась фабрика отца, а годом позднее прочно осели в Вене.

Тем временем Дора превратилась в цветущую девушку с интеллигентными приятными чертами лица, но для родителей она создавала кучу проблем. Главным признаком ее болезни были дурное настроение и изменения в характере. Очевидно, что она была недовольна собой и близкими. Своего отца она встречала недружелюбно и вообще больше не переносила присутствия матери, которая хотела каким-нибудь образом привлечь ее к домашним делам. Дора пыталась избегать общения. Она слушала доклады для дам и занималась серьезной учебой поскольку это позволяли усталость и рассеянность, на которые она не переставала жаловаться,. В один из дней родители до ужаса испугались, обнаружив на письменном столе (или внутри него) письмо дочери, в котором она прощалась с ними, так как не могла больше выносить такую жизнь[10].

Немалая осведомленность отца позволила ему догадаться, что у девушки вовсе не было серьезного намерения совершить самоубийство, но вся история настолько потрясла его, что однажды после незначительной перепалки между отцом и дочерью, когда у последней возник первый припадок с потерей сознания, а затем и амнезия, было принято решение несмотря на ее сопротивление, что она будет лечиться у меня[11].

История болезни, которую я пишу, вероятно, в целом покажется не заслуживающей внимания. “Petite hystérie” («невзрачная истерия») с самыми обыденнейшими соматическими и психическими симптомами: диспноэ (одышка), нервный кашель, афония, ну еще мигрень плюс дурное настроение, истерическая неуживчивость, и не столь серьёзно принимаемое "taedium  vitae" (отвращение к жизни). Конечно, опубликованы и более интересные истории болезни истериков, причём довольно часто к ним излишне серьёзно относились. Ведь обнаружение, спровоцированных повышенной кожной чувствительностью стигм, ограничений поля зрения и тому подобного мало в чём продвинет нас в научных исследованиях. Я позволю себе только одно замечание, что все эти находки редких и удивительных проявлений истерии не смогли донести до нас чего-либо существенного в познании этой все еще остающейся загадочной болезни. Чего мы не делали, так это как раз объяснения ее наиболее привычнейших и наиболее частых типичных симптомов. Я был бы удовлетворен, если бы обстоятельства позволили мне в описываемом случае малой истерии привести полное объяснение. На основании моего опыта с другими больными я не сомневаюсь в том, что моих аналитических средств достаточно для этого.

В январе 1896 года, вскоре после публикации моих с доктором Й. Бройером «Этюдов об истерии» я поинтересовался мнением одного выдающегося коллеги о представленной в них психологической теории истерии. Он напрямую ответил, что считает выдвинутую в книге теорию необоснованным обобщением результатов, которые могут быть справедливы только для немногих определенных случаев. С того времени я во множестве наблюдал разные случаи истерии. С каждым из них я занимался днями, неделями или годами и во всех случаях были задействованы психические условия, которые постулировали «Этюды», а именно, психическая травма, конфликт аффектов и, что я добавил в позднейшей публикации, затронутость сексуальной сферы. Конечно, учитывая патогенность таких факторов, обусловленную их вытеснением, нельзя ожидать, что больные смогут их открыть врачу или довольствоваться первым «Нет», когда пациент в такой простой форме противится серьезному исследованию[12].

В работе с моей пациенткой Дорой, благодаря (уже несколько раз упомянутой) помощи отца, мне не пришлось самостоятельно выискивать привязку симптомов к жизненным событиям, по меньшей мере, это касается тех симптомов, которые появились на последнем этапе формирования болезни. Отец сообщил, что он, как и вся семья, во время проживания в Б. завёл тесное знакомство с супружеской парой, поселившейся там несколькими годами ранее. Госпожа К. заботилась о нём во время его тяжелой болезни и посредством этого стала притязать на ответную благодарность с его стороны. Господин К. проявлял постоянную любезность по отношению к его дочери Доре, совершал с ней прогулки, когда бывал в Б., дарил ей маленькие подарки. Отец никогда не находил в этом чего-то худого. За двумя маленькими детьми супружеской пары К. Дора ухаживала самым тщательным образом, одновременно, как бы замещая им мать. Когда два года назад летом отец и дочь посетили меня, они как раз собирались в гости к господину и госпоже К., которые проводили летний отпуск на одном из наших альпийских озер. Дора должна была на несколько недель остаться в доме К., а отец хотел через несколько дней возвратиться. Господин К. тоже был в эти дни дома. Но когда отец засобирался к отъезду, девушка неожиданно с необычайно сильной решимостью заявила, что она тоже уезжает с ним, и действительно этого добилась. Только несколько дней спустя она объяснила своё странное поведению. Она многое рассказала матери Для того, чтобы посредством матери получить дальнейшее покровительство отца, Дора рассказала ей, что господин К. на одной из прогулок после катания по озеру отважился сделать ей любовное предложение. Обвиняемый, у которого при первой возможности потребовали объяснений, самым упорным образом отрицал свою вину и сам начал обвинять девушку, которая, по рассказам госпожи К., проявляла интерес лишь к сексуальным вещам и даже читала в их доме на озере «Физиологию любви» Мантегацци и тому подобные книги. Вероятно, она просто перегрелась от такого чтения и «выдумала» ту сцену, о которой рассказывает.

«Я не сомневаюсь, — сказал отец, — что рассказ Доры вызван её дурным настроением, раздраженностью и мыслями о самоубийстве. Она добивается от меня того, чтобы я прекратил общение с господином и, особенно, с госпожой К., которых ранее она почти обожествляла. Но я не могу разорвать эти отношения, так как, во-первых, считаю сам рассказ Доры о безнравственном предложении господина К. простой фантазией, которую она выдумала, а во-вторых, я связан с госпожой К. честной дружбой и не хочу причинять ей боль. Эта бедная женщина очень несчастлива со своим мужем, о котором я вообще не лучшего мнения. Она очень измучена и видит во мне единственную опору. При моем состоянии здоровья я, наверное, не нуждаюсь в том, чтобы уверять Вас, что за таким поведением не прячется ничего недозволенного. Мы лишь два бедных человека, которые поддерживают друг друга своим участием, насколько это возможно. Вам хорошо известно, что я ничего не испытываю от взаимоотношений с женой. Только вот Дору, которая имеет такую же упрямую голову, как я, невозможно отвести от ее ненависти к К. Последний приступ у неё произошёл после одного из разговоров, в котором она опять выдвинула мне прежнее требование. Попытайтесь теперь хоть Вы вразумить ее».

С таким признанием не совсем полностью согласовалось то, что в других своих речах отец пытался сместить главную вину с невыносимой сущности своей дочери на мать, характер которой неблагоприятно сказывался на атмосфере всего дома. Но я уже давно привык к тому, что нельзя делать вывод о действительном положении вещей до тех пор, пока не услышишь и другую сторону.

Таким образом, в переживании, связанном с господином К., — в любовном предложении и последующей затем уязвлённой чести— у нашей пациентки Доры обнаруживается психическая травма, которую в свое время Бройер и я выдвинули в качестве неизбежного предварительного условия для возникновения патологического истерического состояния. Но случай Доры обратил моё внимание на новые проблемы, которые заставили меня выйти за пределы прежней теории, особенно, ввиду появления трудностей нового рода[13]. Но хорошо нам известной психической травмы, пережитой в жизни, никогда не достаточно для объяснения своеобразия симптомов, для их детерминации (это прекрасно видно в историях болезни истериков). Много ли бы мы узнали о психических закономерностях, если бы следствием травмы оказались другие симптомы, а не нервный кашель, афония, дурное настроение. Позже выясняется, что часть симптомов — кашель и безголосие — существовали у больной годами, ещё до пережитой травмы. А первые их проявления, вообще, относятся к детству, появившись на восьмом году жизни. Итак, если мы не хотим отказаться от травматической теории, то должны дойти в нашей работе до детства, чтобы отыскать там влияния и впечатления, которые могут оказывать действие аналогичное травме. Тогда читатель не найдёт ничего странного в том, что и исследование случаев, в которых нервные симптомы появились гораздо позже, побуждали меня исследовать историю жизни вплоть до первых детских лет[14]..

После того как первые трудности в курсе лечения были преодолены, Дора рассказала мне о более раннем переживании, связанном с господином К., которое к тому же лучше подходит для того, чтобы расцениваться в качестве сексуальной травмы. Тогда пациентке исполнилось 14 лет. Господин К. договорился с нею и своей женой, что дамы после обеда придут в его магазин на центральной площади Б., чтобы оттуда наблюдать за церковным торжеством. Однако затем он под каким-то предлогом уговорил жену остаться дома, отпустил приказчиков и, когда девушка вошла в магазин, был там один. Когда подошло время церковной процессии, он попросил девушку подождать его у дверей, пока он опустит роликовые жалюзи. Затем возвратился и вместо того, чтобы выйти в открытую дверь, неожиданно прижал к себе Дору и запечатлел поцелуй на ее губах. Вероятно, этой ситуации было достаточно, чтобы у 14-летней целомудренной девушки вызвать сильное сексуальное возбуждение. Но в этот момент Дора ощутила сильную тошноту, вырвалась и, минуя господина К., помчалась к лестнице и далее по ней к выходу из дома. Тем не менее, общение с господином К. продолжалось и дальше; никто из них ни разу не упомянул о происшедшей сценке. Дора даже намеревалась сохранить всё в тайне, если бы не необходимость быть откровенной на психоаналитических сеансах. Впрочем, в последующее время она избегала возможности оставаться с господином К. наедине. Так после поцелуя в лавке девушка, не приводя никаких доводов, отказалась от многодневного путешествия с супружеской парой К., на участие в котором дала согласие.

В этой, по счету второй, а по времени более ранней сцене, поведение четырнадцатилетнего ребенка в общем и целом носит печать истеричности. Любую личность, у которой сексуальное возбуждение приводит прежде всего (или даже исключительно) к чувству неудовольствия, я, не раздумывая, отношу к истеричной, никак не учитывая того, способна она образовывать соматические симптомы или нет. Объяснение механизма такого извращения аффекта все еще остается наиболее значительной, труднейшей задачей психологии неврозов. На мой взгляд, я нахожусь в самом начале пути к её разгадке. А в рамках представления случая Доры я даже из того, что знаю, могу рассказать лишь часть.

Случай нашей пациентки Доры нельзя полностью характеризовать, исходя из извращения аффекта, произошло также смещение ощущения. Вместо генитальных ощущений, которые у здоровой девушки при этих обстоятельствах[15], никак не могут отсутствовать, у Доры возникает отвращение, связанное с ощущениями, провоцируемыми слизистой оболочкой входа в пищеварительный канал — тошнота. Конечно, на локализацию подобного рода повлияло раздражение губ поцелуем; но я думаю, что стоит признать действие и другого фактора[16].

Ощущавшаяся тогда тошнота не превратилась у Доры в хронический симптом. Даже во время лечения тошнота проявлялась лишь в виде легких намеков, пациентка плохо ела и призналась в легком отвращении к пище. Сама же сцена с поцелуем оставила по себе совершенно иную реакцию, галлюцинацию-ощущение, которая время от времени воспроизводилась во время ее рассказа. Дора говорила, что и сейчас еще ощущает сдавленность верхней части туловища от объятия господина К.. На основании известных мне правил формирования симптомов, с учётом других, иначе не объяснимых причуд больной, когда она, например, не могла обойти вниманием ни одного мужчины, если видела его во время бурного или нежного разговора с дамой, я создал следующую реконструкцию развития событий в той сцене. Когда господин К. страстно обнял Дору, она, скорее всего, ощутила не только поцелуй на своих губах, но и прикосновение эрегированного члена к своему телу. Это неприемлемое для нее ощущение было устранено из памяти, вытеснено и замещено безобидным ощущением сдавливания грудной клетки, которое приобрело свою чрезмерную интенсивность за счет вытесненных источников. То есть, произошло смещение с нижней части тела на верхнюю[17]. А навязчивая фиксация на вовлечённых в разговор с дамами мужчинах была сформирована таким образом, словно исходила от какого-то неизвестного воспоминания. Дора не может обойти вниманием ни одного мужчину, у которого замечает сексуальное возбуждение, так как боится вновь обнаружить эрекцию.

Заслуживает внимания то, что три симптома (тошнота, ощущение сдавленности верхней части тела и страх, испытываемый при взгляде на мужчину, нежно беседующего с дамой) имеют один и тот же источник переживания. Только при тщательном сопоставлении всех трех признаков возможно понимание процесса формирования симптомов. Тошнота соответствует симптому вытеснения эрогенной (избалованной посредством инфантильного сосания, как мы еще услышим) зоны губ. Прикосновение эрегированного члена, вероятно, привело к аналогичным изменениям в соответствующем женском органе, клиторе, a возбуждение этой эрогенной зоны было смещено на ощущение сдавленности грудной клетки. Боязнь мужчин, испытывающих сексуальное возбуждение, вероятнее всего появляется в соответствии с механизмом образования фобии, позволяющего предохранить себя от прорыва вытеснение переживания.

Чтобы доказать возможность именно такой взаимосвязи симптомов, я осторожнейшим образом расспрашивал пациентку о том, не известно ли ей что-нибудь о телесных признаках возбуждения у мужчины. Ответ гласил: сегодня – да, а в то время, скорее, нет. В работе с Дорой я с самого начала наиболее тщательным образом старался не навязывать ей каких-нибудь новых знаний в области половой жизни. И все это вовсе не по этическим соображениям, а потому что я хотел на примере случая с Дорой подвергнуть тщательной проверке выдвинутые мною гипотезы. Таким образом, какую-нибудь вещь я лишь тогда называл ее собственным именем, если наличие слишком явных намеков со стороны Доры позволяло считать мое объяснение не слишком рискованным предприятием. Быстрые и откровенные ответы Доры постоянно заканчивались тем, что ей все давно известно, однако источник её познаний не мог быть найден посредством обращения к её памяти. Дора забыла источник своих познаний[18].

Когда я пытаюсь представить себе ту сцену с. поцелуем в лавке, то к следующим образом объясняю причину тошноты[19]. Реакция в виде тошноты вначале, конечно, является реакцией на запах (а позднее и на вид) экскрементов. Но как раз эти экскрементные функции могут натолкнуть на аналогию с гениталиями и, особенно, с мужским членом. Так, в нашем контексте этот орган служит не только сексуальной функции, но и функции опорожнения мочевого пузыря. Конечно же, такое физиологическое отправление уже давно хорошо известно, а в досексуальный период оно считалось вообще единственно возможным. Вот так тошнота и прописалась среди эмоциональных проявлений сексуальной жизни. Inter urinas et faeces nascimur[ii], постоянно упоминаемое отцами церкви, неизбежно присуще сексуальной жизни, назло всем попыткам заидеализировать её. Но я бы хотел с особенной силой подчеркнуть, что аналогии и метафоры ещё не позволяют считать проблему разрешенной. Хотя и можно пробудиться такого рода ассоциации, это еще не доказывает, что именно они и будут всегда провоцировать рассматриваемые ощущения. В нормальных условиях такого не бывает. Познание путей вовсе не делает излишним познание сил, которые бродят по этим путям, порождая само явление[20].

В общем, мне оказалось нелегко направить внимание моей пациентки на ее взаимоотношения с господином К. Она утверждала, что с этим типом уже все покончено. Наиболее поверхностный слой ее ассоциаций на сеансах, все то, что она легко осознавала и что вообще припоминала в качестве прошедших событий дня, все это всегда относилось к отцу. Совершенно верно, что она не смогла простить отцу продолжения общения с господином К. и особенно с госпожой К. Конечно, Дора рассматривала взаимоотношения отца с супругами К., совершенно иначе, чем отец. У нее не было никакого сомнения в том, что речь просто идет об обычной любовной связи, что ее отец просто привязался к молодой и красивой женщине. Ничто из того, что могло бы каким-нибудь образом подтвердить это, не ускользало от острого взгляда Доры, совершенно непримиримой в этом деле, здесь вообще невозможно было найти какой-либо пробел в ее памяти. Знакомство с семейством К. началось еще до тяжелого заболевания отца. Но теснее оно стало лишь во время болезни, когда молодая женщина формально приняла на себя роль сиделки, в то время как мать Доры держалась подальше от кровати больного. Во время первого летнего отдыха за городом, вскоре после выздоровления отца, произошли такие вещи, которые должны бы любому раскрыть глаза на истинную природу «дружбы». Обе семьи вместе арендовали часть отеля, и однажды госпожа К. заявила, что не может больше оставаться в спальне, которую до сих пор разделяла со своими детьми, а несколькими днями позже и отец Доры отказался от своей спальни. Оба заняли новые комнаты в самом конце коридора, напротив друг друга (помещения, от которых они отказались, не гарантировали отсутствия помех). Когда позднее Дора упрекала отца за связь с госпожой К., то он, пытаясь оправдаться, говорил, что не понимает её вражды, ведь дети, скорее всего, должны испытывать благодарность к госпоже К. Мать, к которой Дора обратилась за разъяснениями темной речи отца, сообщила, что папа был так несчастлив, что даже хотел покончить с собой в лесу. Но госпожа К., почувствовавшая это, последовала за ним и своими просьбами сохранила отца для близких. Естественно, что девушка не поверила объяснениям матери. Наверное, их обоих заметили вместе в лесу, и тогда папа придумал байку о самоубийстве, чтобы оправдать рандеву[21]. После возвращения в Б., папа стал ежедневно в определенные часы бывать у госпожи К., в те часы, когда ее муж находился в магазине. Все люди судачили об этом, с особым пристрастием расспрашивая Дору о подробностях. Сам господин К. часто горько жаловался Доре на ее мать, саму же ее щадил, ограничиваясь намеками на сей деликатный предмет, что, по-видимому, она засчитывала ему в качестве проявления нежного чувства. Во время общих прогулок папа и госпожа К. почти в любое время могли всё устроить так, чтобы остаться наедине. Не было никакого сомнения в том, что госпожа К. брала от него деньги, так как позволяла себе такие расходы, которые не смогла бы оплатить из средств мужа или своих собственных. Папа начал делать госпоже К. дорогие подарки, а чтобы это как-то скрыть, одновременно, стал особенно щедр к матери и к ней, Доре. Болезненная вплоть до последнего времени женщина, месяцами лежавшая в больнице для нервнобольных, так как не могла даже встать, превратилась в здоровую и жизнерадостную.

 

Продолжение 1 >>

 

раздел "Случаи"

Другие случаи из практики З. Фройда:

  Президент Шребер

  Фрагмент анализа истерии (Дора)

  Человек-крыса Rattenmann

  Случай Анны О.

  Истории болезни - Катерина