Институт Психологии и Психоанализа на Чистых прудахФрейд адаптированный для детей

Серж Лебовиси "Психиатрический подход к младенцу, развитие психиатрии новорожденных"

Доклад на франко-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 1996, октябрь)
Перевод с французского Г. М. Северской, научная редакция Н. К. Асановой

1. Краткая историческая справка

1.1. До недавнего времени ребенок до 13-месячного возраста вовсе не интересовал психиатров, прежде всего потому, что новорожденного рассматривали в первую очередь как пищеварительный аппарат, без психической жизни, по крайней мере, до появления его первого лепета. Опытные женщины напрасно настаивали на своих знаниях: считалось, что это просто бабьи выдумки.
В то же время в промышленно развитых странах считалось, что младенческая смертность, тогда еще высокая, может быть уменьшена, если при уходе за ребенком, особенно в случае его болезни, удастся избежать внесения какой-либо инфекции. Перед Второй Мировой войной няни носили маски для ежедневного ухода за детьми, который осуществлялся в яслях и различных учреждениях, где дети проводили часть дня.
Это дополняло усилия по асептизации во время родов: известно, какой ценой может заплатить мать и/или ее ребенок в случае природовой инфекции. Поэтому можно только приветствовать эти мудрые меры, полное забвение которых связано с опасностью, особенно при современной пропаганде родов в семье или в воде. В быстроразвивающихся странах нередко роды принимают жен-щины, не подготовленные к соблюдению этих гигиенических предосторожностей.

1.2. Научные интересы так называемых психологов-генетиков все больше направлялись в сторону эмпирических исследований раннего детского развития. Достойные внимания теоретические труды по вопросам, связанным с развитием, поведением и воспитанием детей, появились уже в начале этого века. Здесь мы довольствуемся упоминанием работ Ж. Пиаже, посвятившего первую по-ловину своей научной деятельности изучению предпосылок логического мышления и показавше-го влияние магического мышления.
В настоящее время исследования такого рода продолжаются с помощью аудиовизуальных за-писей. Они предназначены для того, чтобы методом «микроанализа» изучать в процессе развития маленького ребенка:
— его поведение;
— или его наиболее ранние навыки;
— или последствия вариаций, полученных в так называе¬мой экспериментальной ситуации: например, изучение роли отца, который подтверждает своим присутствием наличие диады мать-младенец.
Эти исследования направлены на изучение развития неза¬висимо от событий в жизни ребенка, его среды и условий социальной, экономической и культурной жизни его родителей. Они привели к созданию тестов для оценки развития детей, таких, как тест Гезелла. Этот ученый считал, что развитие продолжается в онтогенезе из эмбриогенеза человеческого существа.
Новые масштабы были предложены для оценки «психомоторного» развития младенца. Они позволяют определить «коэффициент развития», аналогичный интеллектуальному коэффициенту.

 

2. Значение психоанализа

2.1. Свою основную задачу Зигмунд Фрейд видел в том, чтобы обнаружить зарождение психической жизни, т. е. он пытался воспроизвести ее начало, однако пользовался парадигмой, которая мало учитывала необходимость наблюдения за ребенком.
Его центральная гипотеза уподобляет желания младенца бессознательным желаниям, как они выражаются в сновидениях. В своей последней теории тревоги Фрейд пришел к гипотезе, что в течение всей нашей жизни тревога является сигналом-симптомом, предупреждающим нас об опасности отделения, т. е. об опасности потерять любовь матери, если мы питаем по отношению к ее внутреннему образу желание получить от нее все и таким образом утвердить свои агрессивные тенденции, которые входят в арсенал наших безотчетных побуждений.
Фундаментальный постулат гласит, что существует полный первоначальный союз между новорожденным и его матерью: действительно, ребенок полностью зависит от ее ухода. Его зависимость является полной, поскольку он не способен сам удовлетворять свои нужды. Но в то же время ре-бенок не чувствует никакой потребности, поскольку его мать, которая «без ума от него», не оставляет ему никакой возможности прочувствовать свои потребности: таким образом, его состояние растерянности совпадает с чувством всесилия, составляющим основу первичного нарциссизма.
Но мать не может долго целиком посвящать себя младенцу. Возвращаясь к мужу, она учреждает «цензуру любовницы» (М. Рат): она, таким образом, уже становится всего лишь «достаточно хорошей матерью». Но младенец способен восстановить своей нарциссизм: он реагирует приведением в действие своих аутоэротических зон, пользуясь оральной эрогенностью (например, он научается сосать палец). Так, благодаря запечатлевшемуся опыту удовлетворения своих потребностей, он может вновь пережить ранее полученное удовольствие. Другими словами, он способен галлюцинировать удовольствие, т. е. галлюцинировать объект, дающий ему удовольствие, так же как спящий реактивирует младенческое желание, ставшее в его сне бессознательным. Таков фундаментальный постулат психоаналитической теории: речь идет о том, чтобы показать, как желание «опирается» на опыт удовлетворения потребностей, откуда и происходит афоризм, часто припи-сывавшийся 3. Фрейду: «Грудь (или ее ментальное представление) рождается от отсутствия груди (в своей реальности)». Желая подчеркнуть раннее появление фантазий у младенца, я писал в 1960 г: «(Материнский) объект наделяется значением, прежде чем он воспринимается как таковой».

2.2. Постфрейдистские психоаналитики, которые пытались изучить начало ментальной жизни, ни-когда не ставили под вопрос фрейдовский постулат о последствиях «неотении», присущей человеческому роду: их научный вклад сводится к подобной реконструктивной работе, в то время как другие уче¬ные более, чем Фрейд, интересовались наблюдением за поведением ребенка.
I. К первой группе относятся Мелани Кляйн и ее последователи. М. Кляйн решила применить в ходе аналитических способов лечения, разработанных ею для ребенка, сложные, так назы¬ваемые «прегенитальные» организации, которые ее учитель Карл Абрахам счел возможным описать у пациентов, страдающих депрессией. Он показал существование в идентификации меланхолика с потерянным объектом каннибальной фантазии поглощения этого объекта и счел, что такая фантазия существует в бессознательном всех детей. Таким образом, если рассматривать детей в расширенной эдиповой ситуации, они действительно должны отделиться от матери, отказавшись от своего желания поглощения всего, чего хотел от нее отец. Затем они должны продолжить настоящую работу горя, во время которой сдерживающее присутствие матери могло бы успокоить их перед лицом проективных атак, к которым детей принуждают их фантазии. Отсюда и возникла концепция младенческой депрессии с двумя периодами — шизоидно-параноидным и депрессивным. В первом из этих периодов развитие младенца организуется посредством механизма проективных идентификаций, которые должна вместить в себя мать и быть хранилищем чувств младенца. Эта идея материнского вместилища является первостепенной в теоретическом подходе В. Биона, который приравнивает к ней «способность к материнским мечтам» (что по значению очень близко к роли ребенка, представляемого матерью,— это я опишу ниже).

II. Другие аналитики пытались использовать в большей степени, чем 3. Фрейд, свои прямые наблюдения за младенцами. Здесь мы удовольствуемся упоминанием двоих из них.
А
Рене Шпиц описал полюсы организации в развитии ребенка. Следуя этологическим ориентирам теории импринтинга, он показал существование трех центров:
1) специфическая улыбка, возникающая при приближении человеческого лица в фас после исчез-новения архаического ротоязыкового рефлекса ориентации. Она реактивируется определенным событием — приближением человеческого лица, увиденного в фас и говорящего;
2) тревога 8-го месяца, которую в настоящее время связывают с доступом к межсубъективности: речь идет о фобии лица чужого человека; сепарация с матерью или ее исчезновение проецируется на чу-жой, фобогенный объект, которым может стать отец,— начало эдиповой ситуации;
3) идентификация с запрещающей матерью: запрет, выраженный отрицательным движением головы, имеющий практически универсальное значение. Для Р. Шпица повторение этого движения 15-месячным младенцем, который как бы подражает своей матери, говорящей ему сурово или весело: «Нет, нет»,— имеет не только смысл игры, наделенной символической цен¬ностью. Это мотание головой также свидетельствует о способности ребенка прибегать к регрессивному поведению: этот ре-бенок как бы возвращается к аутосенсорному удовлетворению «рутинг-рефлекса», архаического рефлекса поиска соска с помощью движений головы.

Однако это регрессивное движение можно наблюдать только при госпитализме, тяжелой депрессии, связанной с разлучением младенца и матери во время второго полугодия первого года жизни, когда ребенок уже, как мы только что убедились, способен отличать свою мать от других взрослых и приписывать ей специфические функции; здесь идет речь об открытии первостепенной важности: оно поразило нас, когда после войны Рене Шпиц показал киносъемки этих аффективно изолированных детей. При этом мы смогли понять причины нашей тревоги и грусти, когда нам пришлось заниматься детьми, живущими в психиатрическом сообществе, кричащими, двигательно. расторможенными и, следовательно, привязанными. Эти данные подтверждали информацию о судьбе детей, разлученных с родителями из-за бомбежек в Лондоне, собранную Анной Фрейд. Явление госпитализма все еще ак¬туально, как нам пришлось убедиться, наблюдая за румынски¬ми детьми, воспитывающимися совершенно безличным образом в приютах («Леген») и быстро попавшими в категорию безнадежных. Это также относится к детям, насильственно и резко отделенным от родителей в ходе гражданских войн, продолжающихся в настоящее время.
Необходимо учитывать, что в случае замены отсутствующего родительского ухода уходом единственной, не меняющейся няни ситуация может быть исправлена, что помогает избежать более или менее дисгармоничного отставания в развитии.
Человечество должно быть благодарно Рене Шпицу за то, что он открыл обществу эти жестокие, но неизбежные факты, вызвавшие острую полемику.
• Феминистки осуждают Шпица за то, что он нашел предлоги, чтобы помешать женщинам работать.
• Психологи, занимающиеся развитием, обвиняют его в излишней прямолинейности, в том, что он не принял во внимание предположений Дж. Боулби о привязанности и потере. Причем социальные операторы подтверждают эту точку зрения и считают, что Р. Шпиц недостаточно учел общественную реальность: она действительно может препятствовать поддержанию подлинных семейных отношений. В то же время верно, что друзья Р. Шпица - Анна Фрейд, Гольдштейн и Солнит — уже давно заявили о том, что всякому ребенку с риском аффективной недостаточности требуются «лучшие психологические родители».
• Экспериментаторы упрекают Шпица в недостаточно тщательной проверке выдвигаемых им гипотез.

Шпиц показал социальную важность работы психоаналитиков — таково наше убеждение.
Б
Д. Винникотт избрал другую сферу деятельности. Этот гениальный клиницист пришел «от педиатрии к психоанализу»: такой маршрут показывает, что он верил в правду как того, что ему довелось увидеть, так и фантазий.
Таким образом и следует понимать материнский «холдинг» («держание»): мать не только держит младенца на руках, она его поддерживает, задерживает, сдерживает и т. д.
Чуть позже мы поговорим о применении прекрасных метафор Д. Винникотта, они очень полезны при «терапевтических консультациях» (еще один термин, который я у него заимствую). Гениальная непосредственность заставила его пользоваться терминами, к которым он прибегает не в строгом их смысле: таков, например, термин «переходные объекты»: Винникотт обозначал этим названием все объекты-фетиши, в которых ребенок нуждается со второго года своей жизни: плюшевые игрушки, тряпки, пропитавшиеся знакомыми запахами, и т. д. Термин «переходные» («промежуточные») означал, в его представлении, что они принадлежали к миру, который не был ни Я, ни мать (или не-Я). Позднее он описал «переходное пространство» как культурное пространство, что и вызвало все языковые неточности его последователей.
В
Представляется уместным напомнить здесь важность, которую приобрело при подготовке пси-хоаналитиков наблюдение за ребенком в его семье. На таком наблюдении настаивала Эстер Бик, оно проводилось один раз в неделю, в молчании, без каких-либо советов, адресованных матери. Наблюдатель затем восстанавливает свои воспоминания о наблюдении за младенцем в дискуссионной группе с супервизором. Такой метод наблюдения за младенцем, по мнению Д. Узеля, мог бы сыграть роль семейной терапии. Эти наблюдения обогащают аналитическую теорию (позволяют «видеть по-другому», по словам Эвелин Кестемберг).

2.3. Радикальный пересмотр Д. Боулби
В мире психоанализа после Второй Мировой войны спор между Мелани Кляйн и Анной Фрейд заставил последнюю стать на сторону американских аналитиков, которые желали, чтобы психоанализ сохранил свое положение, став теорией, достойной психологии: он представляется наукой «о развитии человека».
Но в 1950-е гг. Д. Боулби, опубликовавший книгу о роли аффективной недостаточности для развития ребенка, проникается, благодаря исследованиям Лоренца и Тинбергена по импринтингу и работам Харлоу о воспитании детенышей приматами, новым убеждением, что сепарация — парадигма, менее важная, чем потеря, т. е. разрыв уз привязанности. На него, без сомнения, также повлияли критические высказывания относительно патогенной роли сепарации. Все это побудило его поставить под вопрос основные положения фрейдовской метапсихологии, особенно в том, что касается чрезмерно важной роли, которая, по его мнению, придавалась оральной зависимости.
Привязанность стала основной теоретической базой в отношениях между человеческим детенышем и теми, кто занимается его воспитанием: сразу же подчеркнем, что этот новый подход как нельзя более удовлетворял социальных операторов и лиц, принимающих решения, поскольку мать, какое бы она ни имела значение, становилась всего лишь объектом привязанности.

 

ВНАЧАЛЕ — ИНТЕРАКЦИЯ

3. Изучение интеракций

3.1. Поведенческие интеракции были изучены, исходя из сенсорных навыков ребенка, которые развиваются по календарю, где рождение, как кажется, играет лишь небольшую роль, поскольку эти навыки развиваются из навыков зародыша: это относится к слуху. Но надо отметить, что новорожденный не только узнает голос своей матери. Он знает свой язык: предположим, молодая мать, владеющая двумя языками, заговорит на языке своего детства; экспериментальные исследования показывают, что ребенок не узнает его.
Работники средств массовой информации часто восторгаясь удивительными навыками чувственного восприятия детей их готовностью к взаимодействию уже с момента рождения: имитация материнской мимики, эстетические предпочтения и г. д. По поводу такого поражающего наблюдателя развития сенсорных навыков младенца Т. Бразелтон отметил: «Дайте мне новорожденного, и я за пять минут дам ему хорошую мать». Таким образом он хотел подчеркнуть удивление, усиливающее гордость молодой матери, которой показывают, как ее ребенок следует взглядом за тем, кто привлекает к себе его внимание, что активирует поведение матери при взаимодействии
с ним.
Тест Бразелтона под сокращенным названием ИВАЗ как раз позволяет всем, кто умеет им пользоваться, оценить эти навыки новорожденного и его склонность к состоянию готовности к взаимодействиям. Кстати, наиболее очевидны такие проявления сразу при пробуждении от глубокого сна.
Эти навыки приобретают особую действенность благодаря подкреплению, которое мать оказывает некоторым из них. Здесь, кстати, следует сказать, что интерпретации матери, как правило, преждевременные, имеют значительную важность: в три недели младенец протягивает руки к матери, когда видит ее. А Боулби напоминает, что такое поведение представляет «всего лишь остаточное филогенетическое выражение: человеческое дитя не может подбежать к матери и прицепиться к ее шерсти». Но в шесть недель тот же ребенок протягивает руки, когда слышит голос своей матери, что показывает одновременно, как ассоциируются репрезентации материнской заботы и как преждевременные интерпретации матери помогают этим ассоциациям.
Изучение этих интеракций показывает, что они тем более «совместимы» в диаде мать-дитя, если развиваются в истинной аффективной среде, которую Даниель Штерн считал гармоничной в моменты эффективности («настройки») и которая может быть модальной или трансмодальной.
Мы рассмотрим это интерактивное развитие, показывая роль, которую в нем играет младенец, и роль матери (или всех тех, кто играет роль воспитателей — «заботящихся», обеспечи¬вающих уход за младенцами).

3.2. Гамма интеракций
Мы только что упомянули о роли аффективности; теперь мы схематически уточним влияние зачатков ментальной жизни младенцев, а также тех детей, которых представляет себе мать, держа на руках своего младенца. В этом мы последуем за «американскими девелопменталистами», но с некоторыми оговорками даже по отношению к тем из них, которые считают себя приверженцами психо-анализа, как, например, Роберт Эмде и его школа или Даниель Штерн, и на которых, по нашему мнению, мы оказали некоторое влияние в ходе наших научных дискуссий.
А
Эти авторы изучают то, что они называют третьим бессознательным, или «биологическим бессознательным»: известно, что когнитивисты показали, что модуляционные достижения требуют ментальной работы, не осознаваемой нами. Но отношения между тем, что Ф. Варела называет процессом вдействования, и бессознательным, остаются более чем проблематичными. Конечно, мы согласны с Р. Эмде, показавшим важность нравственной и внешне запрограммированной социализации, которая является весьма ранней, что потребовало от него учреждения четвертой инстанции Мы наряду с Я (или Эго).
Б
Девелопменталисты хотят избежать использования понятия фантазий и ограничиваются использованием термина «репрезентация», двусмысленности которого они, по-видимому,
не понимают.
Можно понять, что я, напротив, очень близок к Бертрану Крамеру, который использует также понятие фантазийной интеракции.

32.1. Роль младенца
Мы только что говорили об активной роли сенсорности (чувственного восприятия) младенца в развитии его репрезентации материнской заботы: здесь идет речь о сенсорности, весьма отличающейся от нашей деятельности по восприятию. Эта примитивная сенсорность действительно чрезвычайно отличается навыками, которые теряют свое значение у взрослого, когда речь идет, на-пример, об обонянии, эффектах различения изменения равновесия, держания и сдерживания руками матери (холдинг) и т. д. Во время этих взаимодействий, скорее монотонных и повторяющихся, хотя и гармоничных, младенец действует.
А
Он делает из своей матери мать. Д. Винникотт, пользуясь метафорой зеркала, напоминает, что уже с трех месяцев ребенок, глядя на свою мать, видит ее глаза и смотрящую на него мать. Так он объявляет ее своей матерью, т. е. матерью, смотрящей на своего ребенка, а она, таким образом, видит его смотрящим на мать. Мы дополним метафору Винникотта, пред-ложив вспомнить здесь бесконечную игру зеркал, в которой подкрепляются идентификации двух интерактив¬ных партнеров.
Б
В этой интерактивной и повторяющейся игре случайные обстоятельства могут стать много времени спустя событиями, значительными для истории каждого: так, можно говорить о «сценариях», которые предполагают деятельность «проторе-презентативную» или дофантазийную.

3.2.2. Роль матери
А
Мать, заботящаяся о своем ребенке, держащая его на руках, дает ему «примитивную полость», в которую он зарывается и забивается. Ища ее грудь, при этом почти всегда поддерживаемый на левой руке своей матери, он реактивирует сенсорные переживания, испытанные им во время беременности; если ребенок пьет молоко матери, он может вспомнить свои внутриутробные переживания отведывания вкусовых ощущений, слушания ритмичного шума биения ее сердца и чувства своего равновесия. Находясь в этой материнской полости, он может ассоциировать репрезентации пищеварительного благополучия, внутреннего наполнения и удовольствия, испытываемые им от уровня ротовых и горловых слизистых оболочек и до кончиков пальцев, которые держит он или его мать. Со своей стороны, мать, особенно если она первородящая, сначала заявляет о своей беременности; теперь она мать, и ее первичная полость, предлагаемая своему ребенку, даст ей гамму новых сенсорных переживаний, иногда в некоторой степени окрашенных эротизмом. В современном социокультурном контексте часто можно наблюдать, особенно на Западе, что кормление грудью продолжается дольше, чем подсказывает здравый смысл.
Б
По правде сказать, у матери на руках находятся другие дети: мы предлагаем их определять как варианты «представляемого ребенка», который, по нашему мнению, соответствует «воображаемому ребенку» и ребенку «фантазийному».
а) «Воображаемый ребенок» — это ребенок желания беременности.
• В нашем постиндустриальном обществе это желание редко и приходит поздно, поскольку оно должно не препятствовать профессиональной карьере будущей матери. Причем буду-щий ребенок приводит молодую женщину к мечтам (предсознателъным), о которых она может говорить.
• Ребенок, посвященный супругу, с которым произошло зачатие беременности, достигнет блестящего будущего, чтобы удовлетворить мать.
• В 75% случаев во Франции беременная мать желает узнать пол ребенка и благодаря эхографии узнает его. Но малейшее сомнение, выраженное тем, кто производит это обследование, пробуждает беспокойство будущей матери насчет возможности у ребенка врожденного уродства.
• Выбор имени ребенка наполнен смыслом, даже когда имя предписывается культурой.
• Все свидетельствует о том, что этот воображаемый ребенок отныне имеет судьбу, закреп-ленную «мандатом», к чему мы вернемся при разговоре о важности передачи между поколениями.
6) «Фантазийный ребенок»
• Это объект желания материнства и ребенка.
• Он является продуктом инфантильных и подавленных, а следовательно, бессознательных конфликтов матери.
• Эдипов конфликт свидетельствует об идентификациях матери с будущей бабушкой с материнской стороны; теперь ее поколение меняется: она станет всего лишь бабушкой, по отношению к которой будущая мать испытывает чувство долга. Этот долг состоит из чувства вины, которое может достаться матери дорого, если бабушка вторгается и хочет авторитар¬ным образом злоупотребить своим опытом. Но в то же время будущая мать выполнила свое детское желание — дать, подобно собственной матери, детей своему отцу, который, таким образом, становится фантазийным отцом будущего ребенка; из этого следуют важные последствия для будущего ребенка, ко¬торый часто становится объектом настоящего «отцовского переноса». Здесь идет речь о принципиально важном моменте в лечении функциональных нарушений младенца, против которого мать действует, например, чтобы отомстить недостаточно внимательному, по ее мнению, отцу. Также легко можно себе представить бедствие, ко-торое представляет собой смерть этого названого отца во время беременности.

3.23. Интерактивное развитие
А
Прежде всего оно может быть определено в соответствии со своими разновидностями взаимодействия — специфическими и передаваемыми.
• Специфические взаимодействия: вспомним, что парадигма Мэри Эйнсворт показывает, что в возрасте одного года
• 50% детей имеют доверчивую привязанность,
• 27% — недоверчивую привязанность,
• 13% — амбивалентную привязанность.
Эта привязанность оценивается по различным реакциям ребенка на встречу с матерью после нескольких минут разлуки с ней в лаборатории, где посторонний человек пытается наладить контакт с ребенком.
• Передаваемые взаимодействия — по работам Мэри Мэйн, ко¬торая подтверждает интуитивные догадки Боулби: последний действительно был убежден, что «внутренние механиз-мы» привязанности имеют генетическую и когнитивную природу.
Б
По нашему представлению, интерактивное развитие может быть понято, только если мы также опишем другой тип детей, кроме тех, что упомянули выше: он составляется нарциссичес-ким сплетением, в котором сотрудничают два поколения — оба родителя и их ребенок. Младенец, которого Фрейд называл «его величество», действительно является объектом громадного нарциссического вложения, особенно со стороны матери, начинающей со второго тримест-ра славить свою беременность. Но в противоположность тому, что заявлял Фрейд, ее любовь не лишена амбивалентности. Винникотт говорил по этому по¬воду о ее неизбежной ненависти к своему ребенку.
Повседневный опыт показывает, что она выражает ее, например, когда подтирает его и демонстрирует сильную брезгливость, перемежающуюся с оскорблениями; в то же время тон, в котором это произносится, приводит ребенка к «трансмодальной настройке», описанной Д. Штерном. «Цензура любовницы» также приводит к уменьшению значения ребенка в его собственных глазах, когда он узнает, что мать, объект его любви, испытывает любовь к другому объекту любви его отцу и мужу матери.
Тогда этому ребенку остается только одно (причем он уже научился так поступать во время разрыва союза, связанного с материнской заботой о нем) — пользоваться своими нарциссическими возможностями. Это новое придание значения самому себе, взятому как объект, наделяемый значением, составляет «селф», или «самость», что означает «способность постоянно чувствовать свое существование». По выражению Хайнца Кохута, «селф» представляет себя как свой объект («селфобъект»). Так закладывается начало процесса субъективации, в результате которого каждый из нас научается говорить «я сам».

 

4. Быть вместе

Вышеупомянутая гамма интеракций матери и ребенка не может не обогатить сценарии, как мы уже это увидели. Они состоят из банальных случаев, которые под действием памяти, т. е. благодаря аффектам, отметившим эти события, примут значе¬ние «ретросказанных» событий и накопятся в форме мнестических следов. Это основы «протоповествовательных оболочек», которые в работе процедурной и семантической памяти свидетельсувуют о том, что младенец был услышан своей матерью и что он тоже услышал ее песню любви... или ее крик ненависти. Таким образом, Д. Штерн, без сомнения, расширил нашу концепцию фантазийных интеракций.

5. Младенец, способный узнавать мать и функции, выполняемые ею при нем, будет способен приписывать ей определенные намерения — в этом состоит его «психическая интерсубъектная жизнь». Его понимание материнских репрезентаций приведет к восприятию, вначале трудному, языка, потом к использованию языка, особенно в игре. Бросая предметы (которые он теперь может схватить), чтобы мать их для него подбирала, он заявляет своей матери: «Мама, я отлучен от груди»,— по метафоре Д. Винникотта. Позже, подобно внуку З. Фрейда, он покажет свою власть над отсутствующим объектом, сам возвращая брошенный предмет. При этом он уже скоро смо-жет сказать: «Вы делаете, что хотите, а я, я...»

6. Многие наблюдатели имели возможность заметить, что данная фаза предваряется «социальной референцией»: этим обозначается, что диадная связь матери и ребенка контекстуализирована внешней ситуацией; наименование предметов — это благотворный эффект такой контекстуали-зации; мать и ее младенец смотрят на предмет, и мать его называет.

7. Отец может и должен также играть роль в этой контекстуализации. Невозможно в рамках этой заметки, уже и без того слишком длинной, входить в подробности относительно его роли в уходе за ребенком, гораздо более активной, нежели в прошлом. Во всяком случае, очень важно, чтобы он участвовал в этом уходе довольно сноровисто, но не пытаясь подражать матери, т. е. сохраняя более активное и игровое поведение.
Другими словами, младенец сразу начинает жить в триадной ситуации, подразумевающей противостояние трех диад третьему персонажу, — здесь можно понять процесс формирования треугольника, который должен закрепить каждого ре¬бенка в своем поле и в своем поколении.

8. Но каждый ребенок должен также построить свое «древо жизни» в рамках «передачи между поколениями»:

• либо для того, чтобы обрисовать место, которое дают ему его родители, чтобы позволить им или обязать их вновь пережить собственные детские конфликты с бабушкой и дедушкой ребенка;
• либо чтобы понять происхождение «привидений», которые, возникая из семейных тайн, посещают детскую, по метафоре Сельмы Фрайберг;
• либо чтобы проиллюстрировать составной миф семьи в специфической культурной ситуации.

 

Итоговые замечания относительно ранней психопатологии и некоторых терапевтических подходов

1. Можно представить себе большое разнообразие нарушений, которым подвластны грудные младенцы: они выходят далеко за рамки нарушений привязанности, сохранявшихся только в американской классификации, по крайней мере, до настоящего времени.
2. Их изучение долго относилось исключительно к компетенции педиатров, но исследования раз-вития младенца в самый ранний период его жизни наглядно показали свою прогностическую ценность не только на ближайшее будущее, но, вероятно, также и на более отдаленный срок и, возможно, для взрослого возраста.
3. Перечислим психические нарушения у младенца, на которые часто жалуются родители.
3.1. Функциональные расстройства, мешающие родителям:
а) анорексия с рвотой или без нее;
б) нарушения сна, с трудом переносимые, поскольку не поз¬воляют родителям удовлетворить свою потребность в отдыхе:
— трудности с засыпанием;
— частые пробуждения с требованием поиграть, причем один из родителей просыпается и бранит спо-койно спящего супруга;
— в одних случаях мать, желая «защитить своего мужа», нередко спит со своим младенцем, который может сосать ее, когда захочет;
— в других случаях младенец снова засыпает только после долгих часов укачивания; здесь речь идет о ситуации, сравнимой с парадоксальными кинезиями, при которых ребенку, однако, приходится са-мому выходить из положения. Они аналогичны случаям, когда ребенок прибегает к аутосенсорно-сти, что наблюдается у детей, чувствующих себя одинокими (при госпитализме или у дисгармоничного ребенка, не представляющего себе ментальных репрезентаций родителей).
Эти функциональные нарушения постыдны для родителей, прибегающих к небезопасной по-мощи гипнотических или анксиолитических средств, могущих создать опасное для будущего состояние привыкания. Следующие факты должны быть известны родителям и консультирующим их специалистам:
— хронобиологический календарь, противопоставляющий день ночи, устанавливается только в шесть месяцев;
— кроме того, то, что родители с готовностью называют трудностями засыпания, может соответство-вать первой фазе парадоксального сна, во время которой, по принятому мнению, не следует брать ребенка на руки. Известно, что младенец видит сны, что у него есть фазы парадоксального сна с быстрыми движениями глаз и эрекциями, если это маленький мальчик; следовательно, он может испытывать страхи, подобные кош¬марам взрослых. Таким образом, определенно нехорошо для ребенка, если на его крик не реагируют под тем предлогом, чтобы позволить ему «развивать легкие» и чтобы он не рос «мокрой курицей».
Все эти знания дают возможность профилактических действий, которые не освещены средствами массовой информации, доводящими до всеобщего сведения лишь самые драматические си-туации.
Но невозможно помешать:
— некоторым родителям, которых беспокоит возможность внезапной смерти ребенка, радоваться, несмотря на их жалобы вслух, бессоннице своих младенцев: ребенок не спит и кричит — значит, он не умер; — некоторым плохо подготовленным медикам пренебрегать изучением отношений в родительской паре и места, занимаемого в ней ребенком: его бессонница может позволить матери избегать половой близости с мужем или смягчить чувство вины перед бабушкой с материнской сто-роны и т. д.

3.2. Нарушения развития с весьма разнообразным значением:

— энцефалопатии;
— дисгармонии менее тяжелые, но представляющие проблему своим психотическим смыслом. По этому поводу есть следующие замечания:
А. Достижения генетики позволяют все более и более точно определять возможность или даже вероятность появления болезни или уродства у детей. Впрочем, прогресс в исследованиях зародыша уже сейчас позволяет обнаружить многие отклонения. Как предупредить об этом родителей и какую информацию им предоставить?
Б. Что можно сделать для серопозитивных матерей, которые обязательно хотят иметь ребенка с риском умереть и родить ребенка, зараженного СПИДом (20% случаев)?
В. Нарушения, о которых заявляют родители, лучше осведомленные о серьезных ситуациях, например психозах, слишком часто вызывают скептическую реакцию плохо информированных педиатров, и только трагический конец подтверждает основательность родительских опасений, но слишком поздно.

3.3. Плохое обращение с детьми (в том числе сексуальные злоупотребления или преступная небрежность) встречается во всех слоях общества.

4. Изучение каждого случая предполагает:

— изучение условий жизни в социокультурном плане;
— изучение отношений в семейной паре, если она существует;
исследование психического здоровья матери, направленное прежде всего на выявление ее депрессии. Депрессия может быть принята за психоз (послеродовой), может быть замаскирована тревогой: патология матери в случае послеродовой депрессии очень часто может быть выявлена по на-личию интерактивных нарушений или депрессии младенца, могущей повлечь за собой, например, мерицизм.

5. Терапевтические консультации составляют форму краткосрочной психотерапии С. Лебовиси.

Мы постараемся показать, почему нам понадобилось рассказать о различных аспектах развития и психопатологии младенца, чтобы проиллюстрировать сферы терапевтической компетенции.
Здесь я скажу только, что при таких консультациях, как правило, специалист оказывается перед тремя действующими лицами: младенцем и его родителями, причем на каждого из них может быть оказано воздействие, и ни об одном из них, особенно о младенце, не следует забывать. Необходимо изучить интерактивную ситуацию, элементы передачи между поколениями и суметь руководствоваться метафорической эмпатией и сживанием. Я постараюсь это показать.

Как видно из вышеизложенного, настоящее изучение ранних интеракций предполагает знание способов развития зародыша и новорожденного; оно требует сотрудничества коллективов общей и детской психиатрии, а также педиатров, акушеров и генетиков, поэтому мы настаиваем на необходимости развития психиатрии новорожденных.

 

*   *   *
 

Раздел "Статьи"